Implementierung einer mehrstufigen Intervention zur Beschleunigung der Darmkrebsvorsorge und -nachsorge

EIN HINTERGRUND

A1. Darmkrebskontrolle und FQHCs

Das CRC-Screening erkennt nicht nur Krankheiten frühzeitig, wenn die Behandlung effektiver ist, sondern beugt auch Krebs vor, indem präkanzeröse Polypen gefunden und entfernt werden. Trotz starker Beweise, die ein CRC-Screening unterstützen, hatten im Jahr 2018 nur 68,8 % der Erwachsenen ein aktuelles Screening [1]. Diese Zahl ist bei rassischen/ethnischen Minderheiten und Menschen, die in Armut leben, sogar noch niedriger [2-5]. Rassen/ethnischen Minderheiten und Menschen mit niedrigem sozioökonomischem Status mangelt es oft an Krankenversicherung und regelmäßiger Versorgung. Diese Bevölkerungsgruppen erhalten auch überproportional Gesundheitsversorgung in Sicherheitsnetzen, wie z. B. in bundesstaatlich qualifizierten Gesundheitszentren (FQHCs) [6-7]. Im Jahr 2018 versorgten FQHCs 28 Millionen Patienten, von denen 23 % nicht versichert waren, 63 % rassischen/ethnischen Minderheiten angehörten und 91 % unter einer Armutsgrenze von 200 % lebten [8]. Daher spielen FQHCs eine bedeutende Rolle bei der Erhöhung des CRC-Screenings bei den am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen.

A2. Herausforderungen der Darmkrebskontrolle in FQHCs

Aufgrund der Kosten und der begrenzten Verfügbarkeit von Fachdiensten in Kombination mit Patientenpräferenzen fördern FQHCs häufig nicht-invasive Screening-Methoden wie den Test auf okkultes Blut im Stuhl (FOBT) oder immunchemische Tests im Stuhl (FIT) als Modalität für das Screening [9-12 ]. Um die Vorteile des CRC-Screenings mit FOBT/FIT zu nutzen, müssen positive Ergebnisse rechtzeitig nachverfolgt werden. Während es keine nationalen Schätzungen des Anteils von Personen ohne diagnostische Nachuntersuchung nach Erhalt eines positiven FOBT/FIT gibt, berichten mehrere Studien von Nachsorgeraten von weniger als 50 % bis 90 % innerhalb eines Jahres nach einem positiven Test [13- 22], wobei integrierte Gesundheitssysteme höhere Follow-up-Raten nach 12 Monaten aufweisen (82 %-86 %) im Vergleich zu FQHCs (56 %-58 %) [23-24].

A3. Mehrstufige Einflüsse auf das Krebsvorsorgeverhalten

Einzelpersonen leben und suchen Pflege in einem komplexen Umfeld, und mehrere Ebenen kontextueller Einflüsse können individuelle Entscheidungen und Handlungen beeinflussen [25-26]. Interventionen auf mehreren Ebenen zielen auf Veränderungen auf mehr als einer kontextuellen Ebene (z. B. Organisations-, Anbieter- und Patientenebene) ab, um das Gesundheitsverhalten, die Gesundheitsversorgungspraxis und die Gesundheitsergebnisse zu beeinflussen [27-28]. Obwohl die Forderung nach Interventionen auf mehreren Ebenen zugenommen hat [29-31], gibt es immer noch einen Mangel an Beweisen dafür, wie Interventionen auf mehreren Ebenen implementiert werden können oder wie Interventionen auf mehreren Ebenen interagieren und sich auf die Gesundheitsergebnisse auswirken.

B. STUDIENZIELE

Das übergeordnete Ziel dieser Studie ist es, die Evidenzbasis für mehrstufige Interventionen bereitzustellen, die die Raten von CRC-Screening, Nachsorge und Überweisung an die Pflege in staatlich qualifizierten Gesundheitszentren erhöhen, und zu verstehen, wie die Annahme, Implementierung und verbessert werden kann Aufrechterhaltung dieser Eingriffe. In dieser Studie werden wir die Wirksamkeit unserer mehrstufigen Intervention testen und gleichzeitig den Umsetzungsprozess beobachten und Informationen sammeln. Die Auswahl unserer mehrstufigen Interventionskomponenten basiert auf einer umfassenden Literaturrecherche, der Beweiskraft und Erkenntnissen aus unseren früheren Studien und Projekten. Die mehrstufige Intervention zielt auf drei verschiedene Einflussebenen (Organisation, Anbieter und Individuum) ab, um die Raten des CRC-Screenings, der Nachsorge und der Überweisung an die Pflege bei unseren Partner-FQHCs zu verbessern. Unsere mehrstufige Intervention wird aus mehreren Komponenten bestehen, einschließlich der Schulung von Anbietern und Mitarbeitern, Erinnerung an Anbieter, Bewertung und Feedback von Anbietern, Patientenerinnerung und Patientennavigation.

Die Studie verfolgt vier Ziele: (1) Verwendung eines abgestuften Keildesigns zur Implementierung einer mehrstufigen Intervention in drei Phasen, (2) Erhebung vierteljährlicher Daten zur Verfolgung von Änderungen im Laufe der Zeit, (3) Bewertung des Implementierungsprozesses und der Wirksamkeit von Implementierungsstrategien durch Beobachtungen, Interviews und jährliche Umfragen und (4) Bewertung der Wirksamkeit der Mehrebenenintervention unter Verwendung von Mehrebenen- und Längsschnittmodellen.

C. METHODEN

CRC-Screening und Folgeprozesse sind komplex und umfassen mehrere Schritte und Schnittstellen. Allerdings haben nur sehr wenige Interventionsstudien gleichzeitig auf Faktoren auf Patienten-, Anbieter- und Organisationsebene abgestellt. Interventionen, die sich auf den Abbau von Barrieren auf mehreren Ebenen konzentrieren, werden wahrscheinlich effektiver sein, um die Raten von CRC-Screening, Nachsorge und Überweisung an die Pflege zu erhöhen.

C1. Interventions- und Implementierungsstrategie auf mehreren Ebenen

Komponente auf Anbieterebene

Anbieterausbildung

Zahlreiche Studien weisen auf die Bedeutung der ärztlichen Empfehlung für die Beeinflussung der CRC-Screening-Entscheidung eines Patienten hin [31-44], und dieser Faktor ist ein primärer Prädiktor für die Einhaltung der Screening-Richtlinien durch den Patienten [45-47]. Das Forschungsteam wird den teilnehmenden Angehörigen der Gesundheitsberufe maßgeschneiderte Schulungen und Anleitungen zu bewährten Verfahren bieten. Die Schulungssitzungen konzentrieren sich auf CRC-Risikobewertung, Screening-Richtlinien, kulturelle Kompetenz, gemeinsame Entscheidungsfindung und Kommunikationsfähigkeiten unter Verwendung eines akademischen Detaillierungsansatzes. Der Ansatz der akademischen Detaillierung umfasst geschulte Experten, die Angehörige der Gesundheitsberufe in ihrer Umgebung besuchen, um maßgeschneiderte Schulungen und Anleitungen zu bewährten Verfahren bereitzustellen, die sich nachweislich signifikant auf die Erhöhung der Raten von CRC-Screenings auswirken [48-53]. Jede Sitzung dauert etwa 15 bis 20 Minuten und findet während der routinemäßigen Mitarbeiter- und Anbieterbesprechungen statt. Diese akademischen Detailsitzungen werden während des gesamten Studienzeitraums fortgesetzt.

Anbieterbewertung und Feedback

Wir werden die akademische Detaillierung mit der Praxiserleichterung kombinieren, was die Bewertung und das Feedback zum Gesamt- und individuellen Anbieter-Screening-Verhalten und der Praxisleistung umfasst [54]. Die Berichte umfassen die Bestellraten für das CRC-Screening, die Abschlussraten für das Screening, die Nachsorgeraten für abnormale Ergebnisse und die Überweisung an die Onkologie. Die Anbieter werden in der Lage sein, die Leistungen der anderen zu sehen, was es den Anbietern ermöglicht, die Erfolge der anderen Anbieter zu vergleichen und daraus zu lernen.

Provider-Erinnerung

Angesichts der Vielzahl konkurrierender Prioritäten während einer Patientenbegegnung können CRC-Screening-Empfehlungen übersehen werden. Eine von Mitarbeitern elektronisch oder manuell generierte Anbieteraufforderung wird implementiert, um Anbieter daran zu erinnern, ihre in Frage kommenden Patienten zu untersuchen. Es hat sich gezeigt, dass Aufforderungen des Anbieters die CRC-Screening-Raten erhöhen [55].

C2. Komponente auf Organisations- und individueller Ebene

Patientenerinnerung

Die Empfehlung des Anbieters allein garantiert nicht den Abschluss des CRC-Screenings, was die Patienten-Compliance erfordert. Wir werden eine Patientenerinnerungskomponente mithilfe einer textbasierten Plattform implementieren, die auch als Kurznachrichtendienst (SMS) bezeichnet wird, um die Patienten einzubinden und daran zu erinnern, das Screening abzuschließen. Für Patienten, die die Koloskopie als Screening-Methode verwenden, enthält das SMS fünf Tage vor dem Eingriff auch Anweisungen zur Darmvorbereitung und zu diätetischen Einschränkungen. Studien haben gezeigt, dass SMS-Patientenerinnerungen nicht nur einen positiven Einfluss auf die Screening-Raten hatten, sondern auch die Qualität der Darmvorbereitung verbesserten [56-61].

Patientennavigation

Patientennavigationsdienste werden sowohl organisatorische als auch individuelle Einflüsse berücksichtigen. Die Patientennavigation konzentriert sich auf die Beseitigung von Barrieren, indem ein Patient durch ein komplexes Gesundheitssystem geführt wird, wobei auf pädagogische, soziokulturelle und logistische Bedürfnisse mit geschultem Personal eingegangen wird. Wir werden zwei Vollzeit-CRC-Navigatoren einstellen und ausbilden und das gut untersuchte New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) Patient Navigator Model [62-64] anpassen und modifizieren.

C3. Umsetzungsstrategie

Die Wirksamkeit einer Intervention hängt zum Teil von der Stärke des Umsetzungsprozesses ab. Wir führen vor der Implementierung eine organisatorische Bereitschaftsbewertung (Organizational Readiness Assessment, ORA) durch. Wir werden das Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) verwenden, um unsere ORA zu leiten. Wir werden Interviews mit wichtigen Informanten mit Führungskräften des Gesundheitssystems und Klinikleitern durchführen, um Folgendes zu bewerten: 1) den aktuellen Workflow für das CRC-Screening, 2) den CRC-Datenerfassungs- und -validierungsprozess und 3) die verfügbaren Kapazitäten und Ressourcen zur Unterstützung der Implementierung. Außerdem werden wir eine Bereitschaftsumfrage mit klinischen Anbietern und Hilfspersonal durchführen, um das Klima und die Kultur der Organisation zu bewerten. Unsere 29 Umfrageelemente wurden von validierten Instrumenten65-68 angepasst und modifiziert, die CFIR-Konstrukte unter Verwendung einer Delphi-Methode gemessen haben.

Effektive Strategien zur Unterstützung des Implementierungsprozesses sind entscheidend. Umsetzungsstrategien sind Maßnahmen, die ergriffen werden, um die Annahme, Umsetzung und Nachhaltigkeit evidenzbasierter Interventionen zu verbessern. Wir werden verschiedene Implementierungsstrategien verwenden, um unsere mehrstufige Intervention umzusetzen. Schließlich werden wir unsere mehrstufige Multikomponenten-Intervention in drei Phasen entlang des CRC-Screening-Kontinuums implementieren. In Phase 1 werden wir Basisdaten sammeln und Schulungen für Anbieter und Mitarbeiter durchführen. In Phase 2 werden wir Anbietererinnerungen, Patientenerinnerungen sowie Anbieterbewertung und -feedback hinzufügen. In der letzten Phase werden wir die Patientennavigation hinzufügen.

C4. Studiendesign

Diese Studie ist eine mehrstufige, dreiphasige, randomisierte Stufenkeil-Cluster-Studie mit vier Clustern von Kliniken aus vier verschiedenen FQHCs. Unsere FQHC-Partner verfügen zusammen über 40 Primärversorgungskliniken und 130 Primärversorgungsanbieter. Während der Phase 1 gibt es eine 3-monatige Wartezeit, während der keine Interventionskomponenten implementiert werden. Nach der 3-monatigen Wartezeit werden wir zwei Cluster von Kliniken randomisieren, die von der Kontrolle zur Intervention wechseln, und die verbleibenden zwei Cluster folgen drei Monate später. Alle Klinikcluster bleiben neun Monate lang in der gleichen Phase, gefolgt von einer dreimonatigen Übergangsphase und gehen dann in die nächste Phase über. In Phase 1 werden wir Schulungen für Anbieter und Mitarbeiter durchführen. In Phase 2 werden wir Anbietererinnerungen, Patientenerinnerungen sowie Anbieterbewertung und -feedback hinzufügen. In der letzten Phase werden wir die Patientennavigation hinzufügen.

C5. Studienorte

Wir werden mit vier FQHCs zusammenarbeiten, zwei in Illinois und zwei in Indiana. Zusammen haben unsere FQHC-Partner 40 Kliniken für die Grundversorgung und 130 Dienstleister für die Grundversorgung und versorgten 2018 162.000 einzelne Patienten. Von den 162.000 Patienten waren 78 % ethnische Minderheiten, 93 % lebten mit oder unter 200 % Armut und 17 % waren nicht versichert. Die CRC-Screening-Raten bei unseren Partnern liegen zwischen 25 % und 43 %.

C6. Prozessevaluation

Wir werden die potenziellen kausalen und kontextuellen Faktoren bewerten, die mit den beobachteten Ergebnissen auf Anbieter- und Klinikebene verbunden sein können. Nach Abschluss jeder Phase senden wir allen Anbietern in unseren Partnerkliniken eine Umfrage, um ihre Exposition gegenüber und Erfahrung mit der Interventionskomponente zu bewerten. Darüber hinaus werden wir die Veränderungen in der Organisationskultur und im Klima bewerten, die potenzielle Wirkungsmechanismen ermitteln können, indem wir die 29 Umfragepunkte verwenden, die wir auf der Grundlage des CFIR entwickelt haben.

C7. Datenanalyseplan

Wir werden deskriptive Analysen sowie Änderungen innerhalb und zwischen Gruppen im Laufe der Zeit durchführen. Darüber hinaus werden wir zur Bewertung der vierkomponentigen Interventionseffekte einen schrittweisen Ansatz verfolgen. Zunächst wird jeder Interventionseffekt in jeder Zeitphase separat unter Verwendung von linear-mixed-Effects-Modellen geschätzt. Die Schätzung des Interventionseffekts in jedem Modell wird verwendet, um zu testen, ob eine zusätzliche Interventionskomponente die Ergebnismaße signifikant beeinflusst. Als nächstes werden wir zusätzlich zu den oben beschriebenen Modellen ein Gesamtmodell entwickeln, das alle Interventionskomponenten gleichzeitig enthält.