Mise en œuvre d'une intervention à plusieurs niveaux pour accélérer le dépistage et le suivi du cancer colorectal

UN ARRIÈRE-PLAN

A1. Lutte contre le cancer colorectal et FQHC

Le dépistage du CCR permet non seulement de détecter la maladie à un stade précoce lorsque le traitement est plus efficace, mais aussi de prévenir le cancer en trouvant et en éliminant les polypes précancéreux. Malgré des preuves solides à l'appui du dépistage du CCR, à l'échelle nationale, seuls 68,8 % des adultes avaient un dépistage à jour en 2018 [1]. Ce chiffre est encore plus faible parmi les minorités raciales/ethniques et les personnes vivant dans la pauvreté [2-5]. Les minorités raciales/ethniques et les personnes à faible statut socio-économique manquent souvent d'assurance maladie et d'une source régulière de soins. Ces populations reçoivent également de manière disproportionnée des soins de santé dans des contextes de filet de sécurité, tels que les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral (FQHC) [6-7]. En 2018, les FQHC ont servi 28 millions de patients, dont 23 % n'étaient pas assurés, 63 % appartenaient à des minorités raciales/ethniques et 91 % vivaient en dessous du seuil de pauvreté de 200 % [8]. Ainsi, les FQHC jouent un rôle important dans l'augmentation du dépistage du CCR parmi les populations les plus vulnérables.

A2. Défis de la lutte contre le cancer colorectal dans les FQHC

En raison du coût et de la disponibilité limitée des services spécialisés combinés aux préférences des patients, les FQHC promeuvent souvent des méthodes de dépistage non invasives, telles que le test de sang occulte fécal (RSOS) ou les tests immunochimiques fécaux (FIT), comme modalité de dépistage [9-12 ]. Pour bénéficier des avantages du dépistage du CCR à l'aide de la RSOS/FIT, un suivi rapide des résultats positifs doit avoir lieu. Bien qu'il n'existe aucune estimation nationale de la proportion d'individus sans évaluation diagnostique de suivi après avoir reçu un RSOS/FIT positif, plusieurs études rapportent des taux de suivi allant de moins de 50 % à 90 % dans l'année suivant un test positif [13- 22], les systèmes de santé intégrés présentant des taux de suivi à 12 mois plus élevés (82 %-86 %) que les FQHC (56 %-58 %) [23-24].

A3. Influences à plusieurs niveaux sur le comportement de dépistage du cancer

Les individus vivent et recherchent des soins dans un environnement complexe, et de multiples niveaux d'influences contextuelles peuvent affecter les décisions et les actions individuelles [25-26]. Les interventions à plusieurs niveaux ciblent les changements à plus d'un niveau contextuel (par exemple, les niveaux de l'organisation, du prestataire et du patient) pour influencer le comportement de santé, la pratique des soins de santé et les résultats de santé [27-28]. Bien que la demande d'interventions à plusieurs niveaux ait augmenté [29-31], il existe encore un manque de preuves sur la manière de mettre en œuvre des interventions à plusieurs niveaux ou sur la manière dont les interventions à plusieurs niveaux interagissent et affectent les résultats de santé.

B. OBJECTIFS DE L'ETUDE

L'objectif global de cette étude est de fournir la base de preuves pour les interventions à plusieurs niveaux qui augmentent les taux de dépistage du CCR, de suivi et d'orientation vers les soins dans les centres de santé agréés par le gouvernement fédéral, et de comprendre comment améliorer l'adoption, la mise en œuvre et maintien de ces interventions. Dans cette étude, nous testerons l'efficacité de notre intervention à plusieurs niveaux tout en observant et en recueillant simultanément des informations sur le processus de mise en œuvre. La sélection de nos composantes d'intervention à plusieurs niveaux est basée sur une analyse documentaire approfondie, la solidité des données probantes et les conclusions de nos études et projets antérieurs. L'intervention à plusieurs niveaux ciblera trois niveaux d'influence différents (organisation, fournisseur et individu) pour améliorer les taux de dépistage, de suivi et d'orientation vers les soins du CCR chez nos FQHC partenaires. Notre intervention à plusieurs niveaux comportera plusieurs composantes, notamment la formation des prestataires et du personnel, le rappel du prestataire, l'évaluation et la rétroaction du prestataire, le rappel du patient et la navigation du patient.

Les objectifs de cette étude sont quadruples : (1) utiliser une conception en gradins pour mettre en œuvre une intervention à plusieurs niveaux en trois phases, (2) collecter des données trimestrielles pour suivre les changements au fil du temps, (3) évaluer le processus de mise en œuvre et l'efficacité des stratégies de mise en œuvre à travers observations, entretiens et enquête annuelle, et (4) évaluer l'efficacité de l'intervention à plusieurs niveaux à l'aide d'une modélisation à plusieurs niveaux et longitudinale.

C. MÉTHODES

Les processus de dépistage et de suivi du CCR sont complexes et comprennent plusieurs étapes et interfaces. Cependant, très peu d'études interventionnelles ont ciblé simultanément les facteurs au niveau du patient, du prestataire et de l'organisation. Les interventions axées sur la réduction des obstacles à plusieurs niveaux seront probablement plus efficaces pour augmenter les taux de dépistage du CCR, de suivi et d'orientation vers les soins.

C1. Stratégie d'intervention et de mise en œuvre à plusieurs niveaux

Composant de niveau fournisseur

Formation des prestataires

De nombreuses études indiquent l'importance de la recommandation du médecin pour influencer la décision de dépistage du CCR d'un patient [31-44], et ce facteur est un prédicteur principal de l'adhésion du patient aux directives de dépistage [45-47]. L'équipe de recherche fournira une formation sur mesure et des conseils sur les meilleures pratiques aux professionnels de la santé participants. Les séances éducatives porteront sur l'évaluation des risques de CCR, les directives de dépistage, la compétence culturelle, la prise de décision partagée et les compétences en communication en utilisant une approche académique détaillée. L'approche académique détaillée implique des experts formés visitant des professionnels de la santé dans leur milieu pour fournir une éducation et des conseils personnalisés sur les meilleures pratiques, qui ont montré un effet significatif sur l'augmentation des taux de dépistage du CCR [48-53]. Chaque session durera environ 15 à 20 minutes et aura lieu lors des réunions de routine du personnel et des prestataires. Ces sessions de détails académiques se poursuivront tout au long de la période d'étude.

Évaluation et commentaires des fournisseurs

Nous combinerons les détails académiques avec la facilitation de la pratique, qui comprend l'évaluation et la rétroaction sur le comportement de dépistage global et individuel des prestataires et la performance de la pratique [54]. Les rapports comprendront les taux d'ordonnances de dépistage du CCR, les taux d'achèvement du dépistage, les taux de suivi des résultats anormaux et l'aiguillage vers des soins en oncologie. Les fournisseurs pourront voir les performances de chacun, ce qui leur permettra de comparer et d'apprendre des succès de chacun.

Rappel fournisseur

Compte tenu de la multitude de priorités concurrentes lors d'une rencontre avec un patient, les recommandations de dépistage du CCR peuvent être négligées. Une invite de fournisseur générée électroniquement ou manuellement par les membres du personnel sera mise en œuvre pour rappeler aux fournisseurs de dépister leurs patients éligibles. Il a été démontré que les invites des prestataires augmentent les taux de dépistage du CCR [55].

C2. Composante au niveau de l'organisation et de l'individu

Rappel patient

La recommandation du fournisseur ne garantit pas à elle seule l'achèvement du dépistage du CCR, qui implique l'observance du patient. Nous mettrons en œuvre une composante de rappel aux patients à l'aide d'une plateforme textuelle, également connue sous le nom de service de messages courts (SMS), pour engager et rappeler aux patients de terminer le dépistage. Pour les patients qui utilisent la coloscopie comme méthode de dépistage, le SMS comprendra également des instructions sur la préparation de l'intestin et les restrictions alimentaires cinq jours avant la procédure. Des études ont démontré que les rappels par SMS aux patients avaient non seulement un impact positif sur les taux de dépistage, mais amélioraient également la qualité de la préparation intestinale [56-61].

Navigation des patients

Les services de navigation des patients traiteront à la fois des influences organisationnelles et individuelles. La navigation des patients se concentre sur l'élimination des obstacles en guidant un patient à travers un système de santé complexe, en répondant aux besoins éducatifs, socioculturels et logistiques à l'aide d'un personnel formé. Nous embaucherons et formerons deux navigateurs CRC à temps plein et adapterons et modifierons le modèle de navigateur patient bien étudié du programme de dépistage du cancer colorectal du New Hampshire (NHCRCSP) [62-64].

C3. Stratégie de mise en œuvre

L'efficacité d'une intervention dépend en partie de la solidité du processus de mise en œuvre. Nous effectuerons une évaluation de l'état de préparation organisationnelle (ORA) avant la mise en œuvre. Nous utiliserons le cadre consolidé pour la recherche sur la mise en œuvre (CFIR) pour guider notre ORA. Nous mènerons des entretiens avec des informateurs clés avec les dirigeants du système de santé et les dirigeants des cliniques pour évaluer : 1) le flux de travail actuel de dépistage du CCR, 2) le processus de saisie et de validation des données du CRC, et 3) la capacité et les ressources disponibles pour soutenir la mise en œuvre. De plus, nous mènerons une enquête de préparation auprès des fournisseurs cliniques et du personnel de soutien pour évaluer le climat et la culture organisationnels. Nos 29 éléments d'enquête ont été adaptés et modifiés à partir d'instruments validés65-68 qui mesuraient les construits CFIR à l'aide d'une méthode Delphi.

Des stratégies efficaces pour soutenir le processus de mise en œuvre sont essentielles. Les stratégies de mise en œuvre sont des mesures prises pour améliorer l'adoption, la mise en œuvre et la durabilité des interventions fondées sur des données probantes. Nous utiliserons différentes stratégies de mise en œuvre pour mettre en œuvre notre intervention à plusieurs niveaux. Enfin, nous mettrons en œuvre notre intervention multiniveau et multicomposante en trois phases tout au long du continuum de dépistage du CCR. Au cours de la phase 1, nous collecterons des données de référence et mettrons en œuvre des sessions de formation des prestataires et du personnel. Dans la phase 2, nous ajouterons des rappels aux fournisseurs, des rappels aux patients, ainsi que l'évaluation et les commentaires des fournisseurs. Nous ajouterons la navigation des patients lors de la dernière phase.

C4. Étudier le design

Cette étude est un essai randomisé multi-niveaux, en trois phases, en grappes étagées avec quatre grappes de cliniques de quatre FQHC différents. Nos partenaires FQHC comptent ensemble 40 cliniques de soins primaires et 130 fournisseurs de soins primaires. Au cours de la phase 1, il y aura une période d'attente de 3 mois pendant laquelle aucun volet d'intervention ne sera mis en œuvre. Après la période d'attente de 3 mois, nous randomiserons deux groupes de cliniques à passer du contrôle à l'intervention et les deux groupes restants à suivre trois mois plus tard. Tous les groupes de cliniques resteront à la même phase pendant neuf mois, suivis d'une période de transition de 3 mois, puis passeront à la phase suivante. Au cours de la phase 1, nous mettrons en œuvre des séances de formation des fournisseurs et du personnel. Dans la phase 2, nous ajouterons des rappels aux fournisseurs, des rappels aux patients, ainsi que l'évaluation et les commentaires des fournisseurs. Nous ajouterons la navigation des patients lors de la dernière phase.

C5. Sites d'étude

Nous travaillerons en partenariat avec quatre FQHC, deux dans l'Illinois et deux dans l'Indiana. Ensemble, nos partenaires FQHC comptent 40 cliniques de soins primaires et 130 fournisseurs de soins primaires et ont servi 162 000 patients individuels en 2018. Sur les 162 000 patients, 78 % appartenaient à des minorités raciales, 93 % vivaient à ou en dessous de 200 % de pauvreté et 17 % n'étaient pas assurés. Les taux de dépistage du CCR chez nos partenaires varient de 25 % à 43 %.

C6. Évaluation du processus

Nous évaluerons les facteurs causals et contextuels potentiels qui peuvent être associés aux résultats observés au niveau des prestataires et des cliniques. Après l'achèvement de chaque phase, nous enverrons à tous les prestataires de nos cliniques partenaires un sondage pour évaluer leur exposition et leur expérience avec la composante d'intervention. De plus, nous évaluerons les changements dans la culture et le climat organisationnels qui pourraient déterminer les mécanismes d'impact potentiels à l'aide des 29 éléments d'enquête que nous avons développés sur la base du CFIR.

C7. Plan d'analyse des données

Nous effectuerons des analyses descriptives, ainsi que des changements intra-groupe et inter-groupe au fil du temps. De plus, pour évaluer les effets de l'intervention à quatre composantes, nous adopterons une approche étape par étape. Premièrement, chaque effet d'intervention à chaque phase sera estimé séparément à l'aide de modèles linéaires à effets mixtes. L'estimation de l'effet de l'intervention dans chaque modèle sera utilisée pour tester si une composante d'intervention supplémentaire affecte de manière significative les mesures des résultats. Ensuite, nous développerons un grand modèle, incluant toutes les composantes d'intervention simultanément, en plus des modèles décrits ci-dessus.