Implementering av en intervensjon på flere nivåer for å akselerere screening og oppfølging av kolorektal kreft

A. BAKGRUNN

A1. Kolorektal kreftkontroll og FQHCs

Screening for CRC oppdager ikke bare sykdom tidlig når behandlingen er mer effektiv, men forebygger også kreft ved å finne og fjerne precancerøse polypper. Til tross for sterke bevis for å støtte CRC-screening, nasjonalt, hadde bare 68,8 % av voksne oppdatert screening i 2018 [1]. Dette tallet er enda lavere blant rase/etniske minoriteter og mennesker som lever i fattigdom [2-5]. Rase/etniske minoriteter og personer med lav sosial-økonomisk status mangler ofte helseforsikring og en vanlig omsorgskilde. Disse populasjonene mottar også uforholdsmessig helsehjelp i sikkerhetsnettmiljøer, for eksempel føderalt kvalifiserte helsesentre (FQHCs) [6-7]. I 2018 tjente FQHCs 28 millioner pasienter, hvorav 23 % var uforsikrede, 63 % var rasemessige/etniske minoriteter, og 91 % levde under 200 % fattigdomsnivå [8]. Dermed spiller FQHC en betydelig rolle i å øke CRC-screening blant de mest sårbare populasjonene.

A2. Utfordringer med kolorektal kreftkontroll i FQHCs

På grunn av kostnadene og begrenset tilgjengelighet av spesialitetstjenester kombinert med pasientens preferanser, fremmer FQHC-er ofte ikke-invasive screeningmetoder, slik som fekal okkult blodprøve (FOBT) eller fekal immunokjemiske tester (FIT), som modalitet for screening [9-12 ]. For å oppnå fordelene med CRC-screening ved bruk av FOBT/FIT, må det skje rettidig oppfølging av positive resultater. Selv om det ikke eksisterer nasjonale estimater av andelen individer uten oppfølging av diagnostisk evaluering etter å ha mottatt en positiv FOBT/FIT, rapporterer flere studier oppfølgingsrater som varierer fra mindre enn 50 % til 90 % innen ett år etter en positiv test [13- 22], med integrerte helsesystemer som viser høyere oppfølgingsrater etter 12 måneder (82 %-86 %) sammenlignet med FQHCs (56 %-58 %) [23-24].

A3. Flernivåpåvirkning på kreftscreeningsatferd

Individer lever og søker omsorg i et komplekst miljø, og flere nivåer av kontekstuell påvirkning kan påvirke individuelle beslutninger og handlinger [25-26]. Intervensjoner på flere nivåer retter seg mot endringer på mer enn ett kontekstuelt nivå (f.eks. organisasjons-, leverandør- og pasientnivå) for å påvirke helseatferd, helsepraksis og helseresultater [27-28]. Selv om oppfordringen til intervensjoner på flere nivåer har økt [29-31], er det fortsatt mangel på bevis som tar for seg hvordan man implementerer intervensjoner på flere nivåer eller hvordan intervensjoner på flere nivåer samhandler og påvirker helseutfall.

B. STUDIEMÅL

Det overordnede målet med denne studien er å gi bevisgrunnlaget for intervensjoner på flere nivåer som øker frekvensen av CRC-screening, oppfølging og henvisning til omsorg ved føderalt kvalifiserte helsesentre, og å forstå hvordan man kan forbedre adopsjonen, implementeringen og opprettholdelse av disse intervensjonene. I denne studien vil vi teste effektiviteten av intervensjonen på flere nivåer, samtidig som vi observerer og samler informasjon om implementeringsprosessen. Valget av intervensjonskomponentene våre på flere nivåer er basert på omfattende litteraturgjennomgang, bevisstyrken og funn fra våre tidligere studier og prosjekter. Intervensjonen på flere nivåer vil være rettet mot tre ulike nivåer av innflytelse (organisasjon, leverandør og individ) for å forbedre frekvensen av CRC-screening, oppfølging og henvisning til omsorg hos våre partnere FQHCs. Vår intervensjon på flere nivåer vil ha flere komponenter, inkludert opplæring av leverandør og ansatte, leverandørpåminnelse, leverandørvurdering og tilbakemelding, pasientpåminnelse og pasientnavigasjon.

Målet med denne studien er firedelt: (1) bruke et trinnvis kiledesign for å implementere en intervensjon på flere nivåer i tre faser, (2) samle inn kvartalsdata for å spore endringer over tid, (3) evaluere implementeringsprosessen og effektiviteten til implementeringsstrategier gjennom observasjoner, intervjuer og årlige undersøkelser, og (4) evaluere effektiviteten av multilevel-intervensjonen ved hjelp av multilevel- og longitudinell modellering.

C. METODER

CRC screening og oppfølgingsprosesser er komplekse og inkluderer flere trinn og grensesnitt. Imidlertid har svært få intervensjonsstudier samtidig målrettet pasient-, leverandør- og organisasjonsnivåfaktorer. Intervensjoner som fokuserer på å redusere barrierer på tvers av flere nivåer vil sannsynligvis være mer effektive for å øke frekvensen av CRC-screening, oppfølging og henvisning til omsorg.

C1. Intervensjons- og implementeringsstrategi på flere nivåer

Leverandørnivåkomponent

Leverandørutdanning

Tallrike studier indikerer viktigheten av legeanbefaling for å påvirke en pasients CRC-screeningsbeslutning [31-44], og denne faktoren er en primær prediktor for pasientens etterlevelse av screeningsretningslinjer [45-47]. Forskerteamet vil gi skreddersydd utdanning og veiledning om beste praksis for deltakende helsepersonell. Utdanningssesjonene vil fokusere på CRC-risikovurdering, screeningsretningslinjer, kulturell kompetanse, delt beslutningstaking og kommunikasjonsferdigheter ved å bruke en akademisk detaljeringstilnærming. Den akademiske detaljeringstilnærmingen innebærer at trente eksperter besøker helsepersonell i deres omgivelser for å gi skreddersydd utdanning og veiledning om beste praksis, som har vist seg å ha en betydelig effekt på økende rater av CRC-screening [48-53]. Hver økt vil vare i omtrent 15 til 20 minutter og vil finne sted under rutinemessige møter med ansatte og leverandør. Disse akademiske detaljeringsøktene vil pågå gjennom hele studieperioden.

Leverandørvurdering og tilbakemelding

Vi vil kombinere akademisk detaljering med praksistilrettelegging, som inkluderer vurdering og tilbakemelding på samlet og individuell screening-atferd og praksisprestasjon hos leverandøren [54]. Rapportene vil inkludere CRC-screeningsbestillingsrater, screeningfullføringsrater, oppfølgingsrater for unormale resultater og henvisning til onkologisk behandling. Leverandører vil kunne se hverandres prestasjoner, noe som gjør at tilbydere kan sammenligne og lære av hverandres suksesser.

Leverandørpåminnelse

Gitt mangfoldet av konkurrerende prioriteringer under et pasientmøte, kan CRC-screeningsanbefalinger overses. En leverandørforespørsel generert elektronisk eller manuelt av ansatte vil bli implementert for å minne leverandørene om å screene sine kvalifiserte pasienter. Forespørsler fra leverandør har vist seg å øke CRC-screeningsraten [55].

C2. Organisasjons- og individnivåkomponent

Pasientpåminnelse

Leverandøranbefaling alene garanterer ikke fullføring av CRC-screening, som involverer pasientoverholdelse. Vi vil implementere en pasientpåminnelseskomponent ved å bruke en tekstbasert plattform, også kjent som kortmeldingstjeneste (SMS), for å engasjere og minne pasienter på å fullføre screeningen. For pasienter som bruker koloskopi som screeningsmetode, vil SMS-en også inneholde instruksjon om tarmforberedelse og kostholdsrestriksjoner fem dager før inngrepet. Studier har vist at SMS-pasientpåminnelser ikke bare hadde en positiv innvirkning på screeningsfrekvensen, men også forbedret kvaliteten på tarmforberedelsen [56-61].

Pasientnavigasjon

Pasientnavigasjonstjenester vil ta for seg både organisasjon og individuell påvirkning. Pasientnavigasjon fokuserer på å eliminere barrierer ved å veilede en pasient gjennom et komplekst helsevesen, adressere utdannings-, sosiokulturelle og logistiske behov ved å bruke opplært personale. Vi vil ansette og trene to heltids CRC-navigatører og tilpasse og modifisere den godt studerte New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) pasientnavigatormodellen [62-64].

C3. Implementeringsstrategi

Effektiviteten til en intervensjon avhenger delvis av styrken til implementeringsprosessen. Vi vil gjennomføre en pre-implementation organisatorisk beredskapsvurdering (ORA). Vi vil bruke Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) til å veilede vår ORA. Vi vil gjennomføre nøkkelinformantintervjuer med helsesystemledelse og klinikkledere for å evaluere: 1) gjeldende arbeidsflyt for CRC-screening, 2) CRC-datafangst og valideringsprosess, og 3) kapasitet og ressurser tilgjengelig for å støtte implementeringen. Vi vil også gjennomføre en beredskapsundersøkelse med kliniske leverandører og støttepersonell for å vurdere organisasjonsklima og kultur. Våre 29 undersøkelseselementer ble tilpasset og modifisert fra validerte instrumenter65-68 som målte CFIR-konstruksjoner ved hjelp av en Delphi-metode.

Effektive strategier for å støtte implementeringsprosessen er avgjørende. Implementeringsstrategier er handlinger iverksatt for å forbedre adopsjonen, implementeringen og bærekraften av evidensbaserte intervensjoner. Vi vil bruke ulike implementeringsstrategier for å implementere intervensjonen på flere nivåer. Til slutt vil vi implementere vår multi-level, multi-komponent intervensjon i tre faser langs CRC screening kontinuum. I fase 1 vil vi samle grunndata og implementere opplæringsøkter for leverandører og ansatte. I fase 2 vil vi legge til leverandørpåminnelser, pasientpåminnelser og leverandørvurdering og tilbakemelding. Vi vil legge til pasientnavigasjon i siste fase.

C4. Studere design

Denne studien er en randomisert studie med flere nivåer, trefaset, trinnet kileklynge med fire klynger av klinikker fra fire forskjellige FQHC-er. Våre FQHC-partnere har til sammen 40 primærhelseklinikker og 130 primærhelsepersonell. I løpet av fase 1 vil det være en 3-måneders ventetid hvor det ikke vil bli implementert intervensjonskomponenter. Etter 3-måneders ventetid vil vi randomisere to klynger med klinikker for å krysse fra kontroll til intervensjon og de resterende to klyngene for å følge tre måneder senere. Alle klyngene av klinikker vil forbli i samme fase i ni måneder, etterfulgt av en 3-måneders overgangsperiode, og deretter gå over til neste fase. I fase 1 vil vi gjennomføre opplæringsøkter for leverandører og ansatte. I fase 2 vil vi legge til leverandørpåminnelser, pasientpåminnelser og leverandørvurdering og tilbakemelding. Vi vil legge til pasientnavigasjon i siste fase.

C5. Studienettsteder

Vi vil samarbeide med fire FQHC-er, to i Illinois og to i Indiana. Sammen har våre FQHC-partnere 40 primærpleieklinikker og 130 primærpleieleverandører og betjente 162 000 individuelle pasienter i 2018. Av de 162 000 pasientene var 78 % raseminoriteter, 93 % lever i eller under 200 % fattigdom, og 17 % var uforsikrede. CRC-screeningsratene blant våre partnere varierer fra 25 % til 43 %.

C6. Prosessevaluering

Vi vil vurdere potensielle årsaks- og kontekstuelle faktorer som kan være assosiert med observerte utfall på leverandør- og klinikknivå. Etter fullføring av hver fase vil vi sende alle tilbydere ved våre partnerklinikker en spørreundersøkelse for å vurdere deres eksponering for og erfaring med intervensjonskomponenten. Videre vil vi evaluere endringene i organisasjonskultur og klima som kan fastslå potensielle påvirkningsmekanismer ved å bruke de 29 undersøkelseselementene vi utviklet basert på CFIR.

C7. Dataanalyseplan

Vi vil gjennomføre beskrivende analyser, samt endringer innenfor gruppe og mellom gruppe over tid. Videre, for å evaluere de fire-komponent intervensjonseffektene, vil vi ta en steg-for-steg-tilnærming. For det første vil hver intervensjonseffekt i hver tidsfase estimeres separat ved bruk av lineærblandede effektmodeller. Estimatet av intervensjonseffekt i hver modell vil bli brukt for å teste om ytterligere intervensjonskomponent påvirker utfallsmålene signifikant. Deretter vil vi utvikle en stor modell, inkludert alle intervensjonskomponenter samtidig, i tillegg til modellene beskrevet ovenfor.