Többszintű beavatkozás végrehajtása a vastag- és végbélrák szűrésének és nyomon követésének felgyorsítására

A. HÁTTÉR

A1. Kolorektális rák ellenőrzése és FQHC-k

A CRC-szűrés nemcsak korán észleli a betegséget, amikor a kezelés hatékonyabb, hanem a rákot is megelőzi a rákot megelőző polipok megtalálásával és eltávolításával. A CRC-szűrést alátámasztó szilárd bizonyítékok ellenére országosan a felnőttek mindössze 68,8%-a volt naprakész szűrővizsgálaton 2018-ban [1]. Ez a szám még alacsonyabb a faji/etnikai kisebbségek és a szegénységben élők körében [2-5]. A faji/etnikai kisebbségek és az alacsony társadalmi-gazdasági státuszú emberek gyakran nem rendelkeznek egészségbiztosítással és rendszeres ellátási forrással. Ezek a populációk aránytalanul nagy arányban részesülnek egészségügyi ellátásban biztonsági hálón, például szövetségileg minősített egészségügyi központokban (FQHC) [6-7]. 2018-ban az FQHC-k 28 millió beteget láttak el, akiknek 23%-a nem volt biztosítva, 63%-a faji/etnikai kisebbséghez tartozott, és 91%-uk 200%-os szegénységi szint alatt élt [8]. Így az FQHC-k jelentős szerepet játszanak a CRC-szűrés fokozásában a legsebezhetőbb populációk körében.

A2. A vastag- és végbélrák elleni védekezés kihívásai az FQHC-kban

A speciális szolgáltatások költsége és korlátozott elérhetősége, valamint a betegek preferenciái miatt az FQHC-k gyakran támogatják a nem invazív szűrési módszereket, mint például a széklet okkult vérvizsgálata (FOBT) vagy a széklet immunkémiai tesztjei (FIT), mint a szűrés módja [9-12 ]. A FOBT/FIT használatával végzett CRC-szűrés előnyeinek elérése érdekében a pozitív eredmények időben történő nyomon követésére van szükség. Bár nem létezik országos becslés a pozitív FOBT/FIT után utólagos diagnosztikai értékelés nélküli egyének arányáról, számos tanulmány szerint a követési arányok kevesebb, mint 50%-tól 90%-ig terjednek a pozitív teszt után egy éven belül [13- 22], az integrált egészségügyi ellátórendszerekkel 12 hónappal magasabb a követési arány (82%-86%), mint az FQHC-knél (56%-58%) [23-24].

A3. Többszintű hatások a rákszűrési magatartásra

Az egyének összetett környezetben élnek és keresnek gondozást, és a kontextuális hatások többféle szintje befolyásolhatja az egyéni döntéseket és cselekvéseket [25-26]. A többszintű beavatkozások egynél több kontextuális szinten (például szervezeti, szolgáltatói és betegszinten) történő változásokat céloznak meg, hogy befolyásolják az egészségmagatartást, az egészségügyi ellátás gyakorlatát és az egészségügyi eredményeket [27-28]. Bár a többszintű beavatkozások iránti igény megnövekedett [29-31], még mindig hiányzik a bizonyíték a többszintű beavatkozások végrehajtásának módjáról, vagy arról, hogy a többszintű beavatkozások hogyan hatnak egymásra és hogyan befolyásolják az egészségügyi eredményeket.

B. TANULMÁNYI CÉLKITŰZÉSEK

Ennek a tanulmánynak az átfogó célja, hogy bizonyítékot biztosítson olyan többszintű beavatkozásokhoz, amelyek növelik a CRC-szűrések, a nyomon követés és a szövetségileg minősített egészségügyi központokba történő gondozásra utalások arányát, valamint megérteni, hogyan lehet javítani az elfogadást, végrehajtást és ezeknek a beavatkozásoknak a fenntartása. Ebben a tanulmányban teszteljük többszintű beavatkozásunk hatékonyságát, miközben egyidejűleg megfigyeljük és információkat gyűjtünk a megvalósítás folyamatáról. Többszintű beavatkozási komponenseink kiválasztása kiterjedt irodalmi áttekintésen, a bizonyítékok erősségén, valamint korábbi tanulmányaink és projektjeink eredményein alapul. A többszintű beavatkozás három különböző befolyási szintet céloz meg (szervezeti, szolgáltatói és egyéni) a CRC-szűrés, a nyomon követés és a gondozásba utalás arányának javítása érdekében partnereink FQHC-inál. Többszintű beavatkozásunk több összetevőből áll, beleértve a szolgáltató és a személyzet oktatását, a szolgáltatói emlékeztetőt, a szolgáltató értékelését és visszajelzését, a betegemlékeztetőt és a betegek navigációját.

Ennek a tanulmánynak négy célja van: (1) lépcsőzetes ék kialakítást használjon egy többszintű beavatkozás három fázisban történő megvalósításához, (2) negyedéves adatok gyűjtése az időbeli változások nyomon követéséhez, (3) a megvalósítási folyamat és a megvalósítási stratégiák hatékonyságának értékelése. megfigyelések, interjúk és éves felmérés, és (4) értékeli a többszintű beavatkozás hatékonyságát többszintű és longitudinális modellezéssel.

C. MÓDSZEREK

A CRC szűrési és nyomon követési folyamatai összetettek, és több lépést és interfészt tartalmaznak. Azonban nagyon kevés intervenciós vizsgálat célzott egyszerre beteg-, szolgáltató- és szervezetszintű tényezőket. Azok a beavatkozások, amelyek az akadályok több szinten történő csökkentésére összpontosítanak, valószínűleg hatékonyabbak lesznek a CRC-szűrések, a nyomon követés és a gondozásba utalás arányának növelésében.

C1. Többszintű beavatkozási és végrehajtási stratégia

Szolgáltatói szintű komponens

Oktatást nyújtó

Számos tanulmány jelzi az orvos ajánlásának fontosságát a páciens CRC-szűrési döntésének befolyásolásában [31-44], és ez a tényező elsődleges prediktora a szűrési irányelvek betartásának szempontjából [45-47]. A kutatócsoport személyre szabott oktatást és útmutatást nyújt a résztvevő egészségügyi szakemberek számára a legjobb gyakorlatokról. Az oktatási foglalkozások a CRC kockázatértékelésére, a szűrési irányelvekre, a kulturális kompetenciára, a közös döntéshozatalra és a kommunikációs készségekre összpontosítanak, tudományos részletező megközelítést alkalmazva. Az akadémiai részletező megközelítésben képzett szakértők látogatják meg az egészségügyi szakembereket a saját környezetükben, hogy személyre szabott oktatást és útmutatást nyújtsanak a legjobb gyakorlatokról, amelyekről kimutatták, hogy jelentős hatással vannak a CRC-szűrések növekvő arányára [48-53]. Az egyes ülések körülbelül 15-20 percig tartanak, és a rutin személyzeti és szolgáltatói értekezletek során kerül sor. Ezek az akadémiai részletező ülések a tanulmányi időszak alatt folyamatosan zajlanak.

Szolgáltató értékelése és visszajelzése

Az akadémiai részletezést a gyakorlat elősegítésével fogjuk kombinálni, amely magában foglalja az összesített és egyéni szolgáltatói szűrési magatartás és gyakorlati teljesítmény értékelését és visszajelzését [54]. A jelentések tartalmazzák a CRC-szűrési rendelések arányát, a szűrés befejezésének arányát, a kóros eredmények utánkövetési arányait és az onkológiai ellátásba való beutalást. A szolgáltatók láthatják egymás teljesítményét, ami lehetővé teszi a szolgáltatók számára, hogy összehasonlítsák egymással és tanuljanak egymás sikereiből.

Szolgáltató emlékeztetője

Tekintettel a sok versengő prioritásra a pácienssel való találkozás során, a CRC-szűrési ajánlásokat figyelmen kívül lehet hagyni. A személyzet tagjai által elektronikusan vagy manuálisan generált szolgáltatói felszólítás kerül bevezetésre, amely emlékezteti a szolgáltatókat arra, hogy szűrjék ki jogosult pácienseiket. Kimutatták, hogy a szolgáltatók felszólításai növelik a CRC szűrési arányát [55].

C2. Szervezeti és egyéni szintű komponens

Beteg emlékeztető

A szolgáltató ajánlása önmagában nem garantálja a CRC-szűrés befejezését, amely magában foglalja a beteg együttműködését. Bevezetünk egy betegemlékeztető komponenst egy szöveges platformon, más néven rövid üzenetküldési szolgáltatáson (SMS), hogy bevonjuk és emlékeztessük a betegeket a szűrés befejezésére. A vastagbéltükrözést szűrőmódszerként alkalmazó betegek esetében az SMS-ben a beavatkozás előtt öt nappal a bél előkészítéséről és az étkezési korlátozásokról is tájékoztatást kapnak. Tanulmányok kimutatták, hogy az SMS-ben történő betegemlékeztetők nemcsak a szűrési arányra voltak pozitív hatással, hanem javították a bél előkészítésének minőségét is [56-61].

Beteg navigáció

A beteg-navigációs szolgáltatások a szervezeti és az egyéni hatásokra egyaránt vonatkoznak. A betegnavigáció az akadályok felszámolására összpontosít azáltal, hogy a pácienst egy komplex egészségügyi rendszeren vezeti végig, az oktatási, szociokulturális és logisztikai igényeket képzett személyzet segítségével kezeli. Felveszünk és kiképezünk két teljes munkaidős CRC-navigátort, valamint adaptáljuk és módosítjuk a jól tanulmányozott New Hampshire-i kolorektális rákszűrési program (NHCRCSP) betegnavigátor modelljét [62-64].

C3. Végrehajtási Stratégia

A beavatkozás hatékonysága részben a végrehajtási folyamat erősségétől függ. Megvalósítás előtti szervezeti készenléti felmérést (ORA) fogunk végezni. ORA-nkat a Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) fogjuk használni. Kulcsfontosságú informátori interjúkat készítünk az egészségügyi rendszer vezetőivel és a klinika vezetőivel, hogy értékeljük: 1) a jelenlegi CRC-szűrési munkafolyamatot, 2) a CRC-adatok rögzítési és validálási folyamatát, valamint 3) a megvalósítás támogatásához rendelkezésre álló kapacitást és erőforrásokat. Ezenkívül készenléti felmérést végzünk klinikai szolgáltatókkal és támogató személyzettel, hogy felmérjük a szervezeti klímát és kultúrát. 29 felmérési tételünket olyan validált műszerekből adaptáltuk és módosítottuk65-68, amelyek Delphi módszerrel mérték a CFIR konstrukciókat.

A végrehajtási folyamatot támogató hatékony stratégiák kulcsfontosságúak. A végrehajtási stratégiák a bizonyítékokon alapuló beavatkozások elfogadásának, végrehajtásának és fenntarthatóságának fokozása érdekében hozott intézkedések. Többszintű beavatkozásunk megvalósításához különböző megvalósítási stratégiákat fogunk alkalmazni. Végül a CRC szűrési kontinuum mentén három fázisban valósítjuk meg többszintű, többkomponensű beavatkozásunkat. Az 1. fázisban alapadatokat gyűjtünk, és szolgáltatói és személyzeti oktatási foglalkozásokat hajtunk végre. A 2. fázisban hozzáadjuk a szolgáltatói emlékeztetőket, a betegek emlékeztetőit, valamint a szolgáltató értékelését és visszajelzését. Az utolsó fázisban hozzáadjuk a beteg navigációt.

C4. Dizájnt tanulni

Ez a tanulmány egy többszintű, háromfázisú, lépcsőzetes ékklaszteres randomizált vizsgálat négy különböző FQHC-ből származó klinikák négy klaszterével. FQHC partnereink együtt 40 alapellátási klinikával és 130 alapellátó szolgáltatóval rendelkeznek. Az 1. fázisban 3 hónapos várakozási idő lesz, amely alatt semmilyen beavatkozási komponenst nem hajtanak végre. A 3 hónapos várakozási idő után randomizálunk két klinikacsoportot, amelyek a kontrolltól a beavatkozásig lépnek át, a fennmaradó két klaszter pedig három hónappal később következik. Minden klinikacsoport ugyanabban a fázisban marad kilenc hónapig, ezt követi egy 3 hónapos átmeneti időszak, majd átlép a következő fázisba. Az 1. fázisban szolgáltatói és személyzeti oktatási foglalkozásokat valósítunk meg. A 2. fázisban hozzáadjuk a szolgáltatói emlékeztetőket, a betegek emlékeztetőit, valamint a szolgáltató értékelését és visszajelzését. Az utolsó fázisban hozzáadjuk a beteg navigációt.

C5. Tanulmányi oldalak

Négy FQHC-vel leszünk partnerek, kettő Illinoisban és kettő Indianában. FQHC partnereink együtt 40 alapellátási klinikával és 130 alapellátó szolgáltatóval rendelkeznek, és 2018-ban 162 000 egyéni beteget szolgáltak ki. A 162 000 beteg 78%-a faji kisebbség volt, 93%-a 200%-os vagy az alatti szegénységben él, 17%-a pedig nem volt biztosítva. A CRC-szűrések aránya partnereink körében 25% és 43% között mozog.

C6. Folyamat értékelése

Felmérjük azokat a lehetséges ok-okozati és kontextuális tényezőket, amelyek összefüggésbe hozhatók a megfigyelt kimenetelekkel a szolgáltató és a klinika szintjén. Az egyes fázisok befejezése után a partnerklinikáink összes szolgáltatójának felmérést küldünk, hogy felmérjük a beavatkozási komponenssel kapcsolatos kitettségüket és tapasztalataikat. Továbbá a CFIR alapján általunk kidolgozott 29 felmérési tétel segítségével értékeljük a szervezeti kultúra és klíma változásait, amelyek feltárhatják a lehetséges hatásmechanizmusokat.

C7. Adatelemzési terv

Leíró elemzéseket, valamint idővel csoporton belüli és csoportok közötti változásokat fogunk végezni. Továbbá a négykomponensű beavatkozási hatások értékeléséhez lépésről-lépésre megközelítést alkalmazunk. Először is, az egyes beavatkozási hatásokat minden egyes időfázisban külön-külön becsüljük meg lineáris-kevert hatásmodellek segítségével. Az egyes modellekben a beavatkozás hatásának becslését annak tesztelésére fogják használni, hogy a további beavatkozási komponens jelentősen befolyásolja-e az eredménymutatókat. Ezt követően kidolgozunk egy nagy modellt, amely a fent leírt modelleken kívül az összes beavatkozási komponenst egyszerre tartalmazza.