Attuazione di un intervento multilivello per accelerare lo screening e il follow-up del cancro del colon-retto

UN SOTTOFONDO

A1. Controllo del cancro colorettale e FQHC

Lo screening per CRC non solo rileva precocemente la malattia quando il trattamento è più efficace, ma previene anche il cancro individuando e rimuovendo i polipi precancerosi. Nonostante le forti prove a sostegno dello screening del CRC, a livello nazionale, solo il 68,8% degli adulti ha avuto uno screening aggiornato nel 2018 [1]. Questa cifra è ancora più bassa tra le minoranze razziali/etniche e le persone che vivono in povertà [2-5]. Le minoranze razziali/etniche e le persone con uno status socio-economico basso spesso mancano di un'assicurazione sanitaria e di una fonte regolare di cure. Queste popolazioni ricevono anche assistenza sanitaria in modo sproporzionato in contesti di rete di sicurezza, come i centri sanitari qualificati a livello federale (FQHC) [6-7]. Nel 2018, gli FQHC hanno servito 28 milioni di pazienti, di cui il 23% non era assicurato, il 63% apparteneva a minoranze razziali/etniche e il 91% viveva al di sotto del livello di povertà del 200% [8]. Pertanto, gli FQHC svolgono un ruolo significativo nell'aumentare lo screening CRC tra le popolazioni più vulnerabili.

A2. Sfide del controllo del cancro del colon-retto negli FQHC

A causa del costo e della limitata disponibilità di servizi specialistici combinati con le preferenze dei pazienti, i FQHC spesso promuovono metodi di screening non invasivi, come il test del sangue occulto nelle feci (FOBT) o i test immunochimici nelle feci (FIT), come modalità di screening [9-12 ]. Per ottenere i benefici dello screening CRC utilizzando FOBT/FIT, è necessario che si verifichi un follow-up tempestivo dei risultati positivi. Sebbene non esistano stime nazionali della percentuale di individui senza valutazione diagnostica di follow-up dopo aver ricevuto un FOBT/FIT positivo, diversi studi riportano tassi di follow-up che vanno da meno del 50% al 90% entro un anno da un test positivo [13- 22], con sistemi sanitari integrati che mostrano tassi di follow-up più elevati entro 12 mesi (82%-86%) rispetto ai FQHC (56%-58%) [23-24].

A3. Influenze multilivello sul comportamento di screening del cancro

Gli individui vivono e cercano assistenza in un ambiente complesso e molteplici livelli di influenze contestuali possono influenzare le decisioni e le azioni individuali [25-26]. Gli interventi multilivello prendono di mira i cambiamenti in più di un livello contestuale (ad esempio, a livello di organizzazione, fornitore e paziente) per influenzare il comportamento sanitario, la pratica sanitaria e gli esiti sanitari [27-28]. Sebbene la richiesta di interventi multilivello sia aumentata [29-31], mancano ancora prove su come implementare interventi multilivello o su come gli interventi a più livelli interagiscono e influenzano i risultati di salute.

B. OBIETTIVI DI STUDIO

L'obiettivo generale di questo studio è fornire la base di prove per interventi multilivello che aumentano i tassi di screening CRC, follow-up e rinvio alle cure presso centri sanitari qualificati a livello federale e capire come migliorare l'adozione, l'implementazione e sostegno di questi interventi. In questo studio testeremo l'efficacia del nostro intervento multilivello osservando e raccogliendo informazioni sul processo di implementazione. La selezione dei nostri componenti di intervento multilivello si basa su un'ampia revisione della letteratura, sulla forza delle prove e sui risultati dei nostri precedenti studi e progetti. L'intervento multilivello mirerà a tre diversi livelli di influenza (organizzazione, fornitore e individuo) per migliorare i tassi di screening CRC, follow-up e rinvio alle cure presso i nostri FQHC partner. Il nostro intervento multilivello avrà più componenti, tra cui formazione del fornitore e del personale, promemoria del fornitore, valutazione e feedback del fornitore, promemoria del paziente e navigazione del paziente.

Gli obiettivi di questo studio sono quattro: (1) utilizzare un design a cuneo a gradini per implementare un intervento multilivello in tre fasi, (2) raccogliere dati trimestrali per tenere traccia dei cambiamenti nel tempo, (3) valutare il processo di implementazione e l'efficacia delle strategie di implementazione attraverso osservazioni, interviste e sondaggi annuali e (4) valutare l'efficacia dell'intervento multilivello utilizzando modelli multilivello e longitudinali.

C. METODI

I processi di screening e follow-up del CRC sono complessi e includono diversi passaggi e interfacce. Tuttavia, pochissimi studi interventistici hanno preso di mira contemporaneamente fattori a livello di paziente, fornitore e organizzazione. Gli interventi che si concentrano sulla riduzione delle barriere a diversi livelli saranno probabilmente più efficaci per aumentare i tassi di screening CRC, follow-up e rinvio alle cure.

C1. Strategia multilivello di intervento e attuazione

Componente a livello di provider

Istruzione del fornitore

Numerosi studi indicano l'importanza della raccomandazione del medico nell'influenzare la decisione di screening del CRC di un paziente [31-44], e questo fattore è un fattore predittivo primario per l'adesione del paziente alle linee guida di screening [45-47]. Il gruppo di ricerca fornirà istruzione e orientamento personalizzati sulle migliori pratiche per gli operatori sanitari partecipanti. Le sessioni educative si concentreranno sulla valutazione del rischio CRC, sulle linee guida di screening, sulla competenza culturale, sul processo decisionale condiviso e sulle capacità di comunicazione utilizzando un approccio di dettaglio accademico. L'approccio di dettaglio accademico coinvolge esperti qualificati che visitano gli operatori sanitari nelle loro strutture per fornire istruzione e guida su misura sulle migliori pratiche, che hanno dimostrato di avere un effetto significativo sull'aumento dei tassi di screening CRC [48-53]. Ogni sessione durerà dai 15 ai 20 minuti circa e si svolgerà durante le riunioni di routine del personale e dei fornitori. Queste sessioni di dettaglio accademico saranno in corso per tutto il periodo di studio.

Valutazione e feedback del fornitore

Combineremo i dettagli accademici con la facilitazione pratica, che include valutazione e feedback sul comportamento di screening dei fornitori aggregati e individuali e sulle prestazioni pratiche [54]. I rapporti includeranno i tassi di ordine di screening CRC, i tassi di completamento dello screening, i tassi di follow-up per risultati anormali e il rinvio alle cure oncologiche. I fornitori potranno vedere le reciproche prestazioni, il che consente ai fornitori di confrontare e imparare dai reciproci successi.

Promemoria del fornitore

Data la moltitudine di priorità in competizione durante un incontro con il paziente, le raccomandazioni per lo screening del CRC possono essere trascurate. Verrà implementato un prompt del fornitore generato elettronicamente o manualmente dai membri del personale per ricordare ai fornitori di controllare i loro pazienti idonei. È stato dimostrato che i suggerimenti del fornitore aumentano i tassi di screening del CRC [55].

C2. Organizzazione e componente a livello individuale

Promemoria paziente

La raccomandazione del fornitore da sola non garantisce il completamento dello screening CRC, che comporta la compliance del paziente. Implementeremo un componente di promemoria per il paziente utilizzando una piattaforma testuale, nota anche come servizio di messaggi brevi (SMS), per coinvolgere e ricordare ai pazienti di completare lo screening. Per i pazienti che utilizzano la colonscopia come metodo di screening, l'SMS includerà anche istruzioni sulla preparazione intestinale e restrizioni dietetiche cinque giorni prima della procedura. Gli studi hanno dimostrato che i promemoria SMS per i pazienti non solo hanno avuto un impatto positivo sui tassi di screening, ma hanno anche migliorato la qualità della preparazione intestinale [56-61].

Navigazione del paziente

I servizi di navigazione per i pazienti riguarderanno sia l'organizzazione che le influenze individuali. La navigazione del paziente si concentra sull'eliminazione delle barriere guidando un paziente attraverso un sistema sanitario complesso, affrontando le esigenze educative, socioculturali e logistiche utilizzando personale qualificato. Assumeremo e addestreremo due navigatori CRC a tempo pieno e adatteremo e modificheremo il ben studiato modello di navigatore paziente del New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) [62-64].

C3. Strategia di attuazione

L'efficacia di un intervento, in parte, dipende dalla forza del processo di attuazione. Condurremo una valutazione della prontezza organizzativa (ORA) pre-implementazione. Utilizzeremo il Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) per guidare la nostra ORA. Condurremo interviste con informatori chiave con la leadership del sistema sanitario e i leader clinici per valutare: 1) l'attuale flusso di lavoro di screening CRC, 2) processo di acquisizione e convalida dei dati CRC e 3) capacità e risorse disponibili per supportare l'implementazione. Inoltre, condurremo un sondaggio sulla prontezza con i fornitori clinici e il personale di supporto per valutare il clima e la cultura organizzativi. I nostri 29 elementi del sondaggio sono stati adattati e modificati da strumenti convalidati65-68 che misuravano i costrutti CFIR utilizzando un metodo Delphi.

Strategie efficaci per supportare il processo di implementazione sono fondamentali. Le strategie di implementazione sono azioni intraprese per migliorare l'adozione, l'implementazione e la sostenibilità degli interventi basati sull'evidenza. Useremo diverse strategie di implementazione per implementare il nostro intervento multilivello. Infine, implementeremo il nostro intervento multilivello e multicomponente in tre fasi lungo il continuum di screening CRC. Nella Fase 1, raccoglieremo i dati di riferimento e implementeremo sessioni di formazione del fornitore e del personale. Nella fase 2, aggiungeremo promemoria per il fornitore, promemoria per il paziente e valutazione e feedback del fornitore. Aggiungeremo la navigazione del paziente durante l'ultima fase.

C4. Progettazione dello studio

Questo studio è uno studio randomizzato multilivello, a tre fasi, a grappolo a cuneo con quattro cluster di cliniche di quattro diversi FQHC. I nostri partner FQHC insieme hanno 40 cliniche di cure primarie e 130 fornitori di cure primarie. Durante la Fase 1, ci sarà un periodo di attesa di 3 mesi durante il quale non verranno implementate componenti di intervento. Dopo il periodo di attesa di 3 mesi, randomizzeremo due cluster di cliniche per passare dal controllo all'intervento e i restanti due cluster da seguire tre mesi dopo. Tutti i gruppi di cliniche rimarranno nella stessa fase per nove mesi, seguiti da un periodo di transizione di 3 mesi, quindi passeranno alla fase successiva. Nella Fase 1, implementeremo sessioni formative per fornitori e personale. Nella fase 2, aggiungeremo promemoria per il fornitore, promemoria per il paziente e valutazione e feedback del fornitore. Aggiungeremo la navigazione del paziente durante l'ultima fase.

C5. Siti di studio

Collaboreremo con quattro FQHC, due in Illinois e due in Indiana. Insieme, i nostri partner FQHC hanno 40 cliniche di cure primarie e 130 fornitori di cure primarie e hanno servito 162.000 singoli pazienti nel 2018. Dei 162.000 pazienti, il 78% erano minoranze razziali, il 93% vive al di sotto del 200% di povertà e il 17% non era assicurato. I tassi di screening CRC tra i nostri partner vanno dal 25% al ​​43%.

C6. Valutazione del processo

Valuteremo i potenziali fattori causali e contestuali che possono essere associati agli esiti osservati a livello di fornitore e clinica. Dopo il completamento di ciascuna fase, invieremo a tutti i fornitori presso le nostre cliniche partner un sondaggio per valutare la loro esposizione ed esperienza con la componente di intervento. Inoltre, valuteremo i cambiamenti nella cultura e nel clima organizzativo che possono accertare potenziali meccanismi di impatto utilizzando i 29 elementi di indagine che abbiamo sviluppato sulla base del CFIR.

C7. Piano di analisi dei dati

Condurremo analisi descrittive, nonché cambiamenti all'interno del gruppo e tra i gruppi nel tempo. Inoltre, per valutare gli effetti dell'intervento a quattro componenti, adotteremo un approccio graduale. In primo luogo, ciascun effetto di intervento in ciascuna fase temporale sarà stimato separatamente utilizzando modelli a effetti misti lineari. La stima dell'effetto dell'intervento in ciascun modello verrà utilizzata per verificare se la componente aggiuntiva dell'intervento influisce in modo significativo sulle misure di esito. Successivamente, svilupperemo un grande modello, che includa simultaneamente tutti i componenti dell'intervento, oltre ai modelli sopra descritti.