Implementace víceúrovňové intervence k urychlení screeningu kolorektálního karcinomu a následného sledování

A. POZADÍ

A1. Kontrola kolorektálního karcinomu a FQHC

Screening na CRC nejen odhalí onemocnění včas, když je léčba účinnější, ale také předchází rakovině tím, že najde a odstraní prekancerózní polypy. Navzdory silným důkazům na podporu screeningu CRC mělo na národní úrovni v roce 2018 aktuální screening pouze 68,8 % dospělých [1]. Toto číslo je ještě nižší u rasových/etnických menšin a lidí, kteří žijí v chudobě [2–5]. Rasové/etnické menšiny a lidé s nízkým sociálně-ekonomickým postavením často postrádají zdravotní pojištění a pravidelný zdroj péče. Těmto populacím se také neúměrně dostává zdravotní péče v prostředí záchranné sítě, jako jsou federálně kvalifikovaná zdravotní střediska (FQHC) [6-7]. V roce 2018 sloužily FQHC 28 milionům pacientů, z nichž 23 % bylo nepojištěných, 63 % tvořily rasové/etnické menšiny a 91 % žilo pod hranicí chudoby 200 % [8]. FQHC tedy hrají významnou roli ve zvyšování screeningu CRC mezi nejzranitelnějšími populacemi.

A2. Problémy kontroly kolorektálního karcinomu u FQHC

Kvůli ceně a omezené dostupnosti speciálních služeb v kombinaci s preferencemi pacientů FQHC často propagují neinvazivní screeningové metody, jako je test na okultní krvácení ve stolici (FOBT) nebo fekální imunochemické testy (FIT), jako modalitu screeningu [9–12 ]. K dosažení výhod screeningu CRC pomocí FOBT/FIT musí dojít k včasnému sledování pozitivních výsledků. I když neexistují žádné národní odhady podílu jedinců bez následného diagnostického hodnocení po obdržení pozitivního FOBT/FIT, několik studií uvádí míru sledování v rozmezí od méně než 50 % do 90 % během jednoho roku od pozitivního testu [13- 22], přičemž integrované systémy zdravotní péče vykazují vyšší míru sledování po 12 měsících (82 %-86 %) ve srovnání s FQHC (56 %-58 %) [23-24].

A3. Víceúrovňové vlivy na chování při screeningu rakoviny

Jednotlivci žijí a vyhledávají péči ve složitém prostředí a jednotlivá rozhodnutí a jednání může ovlivnit více úrovní kontextových vlivů [25–26]. Víceúrovňové intervence se zaměřují na změny na více než jedné kontextové úrovni (např. na úrovni organizace, poskytovatele a pacienta), aby ovlivnily zdravotní chování, praxi zdravotní péče a zdravotní výsledky [27-28]. Ačkoli se zvýšilo volání po víceúrovňových intervencích [29–31], stále chybí důkazy o tom, jak provádět víceúrovňové intervence nebo jak intervence na více úrovních interagují a ovlivňují zdravotní výsledky.

B. STUDIJNÍ CÍLE

Celkovým cílem této studie je poskytnout důkazní základnu pro víceúrovňové intervence, které zvyšují míru screeningu CRC, následného sledování a doporučení do péče ve federálně kvalifikovaných zdravotnických střediscích, a porozumět tomu, jak zlepšit přijetí, implementaci a udržení těchto intervencí. V této studii otestujeme efektivitu naší víceúrovňové intervence a zároveň budeme sledovat a shromažďovat informace o procesu implementace. Výběr našich víceúrovňových intervenčních složek je založen na rozsáhlém přehledu literatury, síle důkazů a zjištěních z našich předchozích studií a projektů. Víceúrovňová intervence se zaměří na tři různé úrovně vlivu (organizace, poskytovatel a jednotlivec), aby se zlepšila míra screeningu CRC, následného sledování a doporučení do péče v našich partnerských FQHC. Naše víceúrovňová intervence bude mít více složek, včetně vzdělávání poskytovatelů a zaměstnanců, připomenutí poskytovatelů, hodnocení a zpětné vazby poskytovatelů, připomenutí pacientů a navigace pacientů.

Cíle této studie jsou čtyři: (1) použít stupňovitý klínový design k implementaci víceúrovňového zásahu ve třech fázích, (2) shromažďovat čtvrtletní data ke sledování změn v průběhu času, (3) hodnotit proces implementace a efektivitu implementačních strategií prostřednictvím pozorování, rozhovory a roční průzkum a (4) vyhodnotit účinnost víceúrovňové intervence pomocí víceúrovňového a longitudinálního modelování.

C. METODY

Screening a následné procesy CRC jsou složité a zahrnují několik kroků a rozhraní. Velmi málo intervenčních studií se však současně zaměřovalo na faktory na úrovni pacienta, poskytovatele a organizace. Intervence, které se zaměřují na snížení bariér na několika úrovních, budou pravděpodobně účinnější pro zvýšení míry screeningu CRC, následného sledování a doporučení do péče.

C1. Víceúrovňová intervenční a implementační strategie

Komponenta na úrovni poskytovatele

Vzdělávání poskytovatelů

Četné studie naznačují důležitost doporučení lékaře při ovlivňování rozhodnutí pacienta o screeningu CRC [31–44] a tento faktor je primárním prediktorem pro dodržování pokynů pro screening pacientem [45–47]. Výzkumný tým poskytne zúčastněným zdravotnickým profesionálům přizpůsobené vzdělávání a poradenství ohledně osvědčených postupů. Vzdělávací lekce se zaměří na hodnocení rizik CRC, pokyny pro screening, kulturní kompetence, sdílené rozhodování a komunikační dovednosti s využitím akademického podrobného přístupu. Akademický podrobný přístup zahrnuje vyškolené odborníky, kteří navštěvují zdravotníky v jejich prostředích, aby jim poskytli přizpůsobené vzdělávání a pokyny o osvědčených postupech, které prokázaly významný vliv na zvyšující se četnost screeningu CRC [48–53]. Každé sezení bude trvat asi 15 až 20 minut a bude se konat během běžných setkání zaměstnanců a poskytovatelů. Tato akademická podrobná setkání budou probíhat po celou dobu studia.

Hodnocení a zpětná vazba poskytovatele

Budeme kombinovat akademické detaily s facilitací praxe, která zahrnuje hodnocení a zpětnou vazbu ohledně celkového a individuálního chování poskytovatele při screeningu a výkonu praxe [54]. Zprávy budou zahrnovat míru objednávek na screening CRC, míru dokončení screeningu, míru sledování abnormálních výsledků a doporučení k onkologické péči. Poskytovatelé budou moci vzájemně vidět své výkony, což poskytovatelům umožňuje porovnávat a učit se ze svých úspěchů.

Připomenutí poskytovatele

Vzhledem k množství konkurenčních priorit během setkání s pacientem mohou být doporučení pro screening CRC přehlédnuta. Bude implementována výzva poskytovatele generovaná elektronicky nebo ručně zaměstnanci, aby připomněla poskytovatelům, aby prověřovali své způsobilé pacienty. Ukázalo se, že výzvy poskytovatele zvyšují četnost screeningu CRC [55].

C2. Složka na úrovni organizace a jednotlivce

Připomínka pacienta

Samotné doporučení poskytovatele nezaručuje dokončení screeningu CRC, který zahrnuje compliance pacienta. Implementujeme komponentu pro připomenutí pacientů pomocí textové platformy, známé také jako služba krátkých zpráv (SMS), abychom zapojili a připomněli pacientům, aby dokončili screening. Pro pacienty, kteří využívají jako screeningovou metodu kolonoskopii, bude SMS pět dní před výkonem také poučení o přípravě střeva a dietních omezeních. Studie prokázaly, že upomínky pacientů pomocí SMS měly nejen pozitivní dopad na četnost screeningu, ale také zlepšily kvalitu přípravy střeva [56–61].

Navigace pacienta

Navigační služby pro pacienty se budou zabývat jak organizačními, tak individuálními vlivy. Navigace pro pacienty se zaměřuje na odstraňování překážek tím, že provádí pacienta složitým systémem zdravotní péče, řeší vzdělávací, sociokulturní a logistické potřeby pomocí vyškoleného personálu. Najmeme a vyškolíme dva navigátory CRC na plný úvazek a přizpůsobíme a upravíme dobře prostudovaný model pacientského navigátoru v programu New Hampshire Colorectal Cancer Screening (NHCRCSP) [62-64].

C3. Strategie implementace

Efektivita intervence částečně závisí na síle implementačního procesu. Provedeme předimplementační hodnocení organizační připravenosti (ORA). K vedení našeho ORA použijeme Konsolidovaný rámec pro výzkum implementace (CFIR). Provedeme rozhovory s klíčovými informátory s vedením zdravotnického systému a vedoucími klinik, abychom zhodnotili: 1) aktuální pracovní postup screeningu CRC, 2) proces sběru a validace dat CRC a 3) kapacitu a zdroje dostupné na podporu implementace. Také provedeme průzkum připravenosti s klinickými poskytovateli a podpůrným personálem za účelem posouzení organizačního klimatu a kultury. Našich 29 položek průzkumu bylo upraveno a upraveno z ověřených přístrojů65-68, které měřily konstrukty CFIR pomocí metody Delphi.

Efektivní strategie na podporu procesu implementace jsou zásadní. Implementační strategie jsou akce přijaté ke zlepšení přijetí, implementace a udržitelnosti intervencí založených na důkazech. K realizaci našeho víceúrovňového zásahu použijeme různé implementační strategie. Nakonec zavedeme naši víceúrovňovou, vícesložkovou intervenci ve třech fázích podél kontinua screeningu CRC. Ve fázi 1 shromáždíme základní data a zavedeme školení poskytovatelů a zaměstnanců. Ve fázi 2 přidáme připomenutí poskytovatelů, připomenutí pacientů a hodnocení a zpětnou vazbu poskytovatele. V poslední fázi přidáme navigaci pacienta.

C4. Studovat design

Tato studie je víceúrovňová, třífázová, stupňovitá randomizovaná studie se čtyřmi skupinami klinik ze čtyř různých FQHC. Naši partneři FQHC mají dohromady 40 klinik primární péče a 130 poskytovatelů primární péče. Během 1. fáze bude 3 měsíční čekací doba, během níž nebudou implementovány žádné zásahové složky. Po 3měsíční čekací době náhodně vybereme dva shluky klinik, které přejdou z kontroly do intervence, a zbývající dva shluky budou následovat o tři měsíce později. Všechny skupiny klinik zůstanou ve stejné fázi po dobu devíti měsíců, po nichž bude následovat 3měsíční přechodné období, a poté přejdou do další fáze. Ve fázi 1 zavedeme školení poskytovatelů a zaměstnanců. Ve fázi 2 přidáme připomenutí poskytovatelů, připomenutí pacientů a hodnocení a zpětnou vazbu poskytovatele. V poslední fázi přidáme navigaci pacienta.

C5. Studijní weby

Navážeme partnerství se čtyřmi FQHC, dvěma v Illinois a dvěma v Indianě. Dohromady mají naši partneři FQHC 40 klinik primární péče a 130 poskytovatelů primární péče a v roce 2018 obsloužili 162 000 jednotlivých pacientů. Ze 162 000 pacientů bylo 78 % rasových menšin, 93 % žije v chudobě nebo pod 200 % a 17 % nebylo pojištěno. Míra screeningu CRC mezi našimi partnery se pohybuje od 25 % do 43 %.

C6. Hodnocení procesu

Posoudíme potenciální kauzální a kontextové faktory, které mohou být spojeny s pozorovanými výsledky na úrovni poskytovatele a kliniky. Po dokončení každé fáze zašleme všem poskytovatelům na našich partnerských klinikách průzkum k posouzení jejich expozice a zkušeností s intervenční složkou. Dále zhodnotíme změny v organizační kultuře a klimatu, které mohou zjistit potenciální mechanismy dopadu pomocí 29 položek průzkumu, které jsme vyvinuli na základě CFIR.

C7. Plán analýzy dat

Provedeme deskriptivní analýzy, stejně jako změny v rámci skupiny a mezi skupinami v průběhu času. Dále, abychom vyhodnotili čtyřsložkové intervenční účinky, použijeme postupný přístup. Za prvé, každý účinek intervence v každé časové fázi bude odhadnut samostatně pomocí modelů lineárních smíšených účinků. Odhad účinku intervence v každém modelu bude použit k testování, zda další složka intervence významně ovlivňuje výsledná opatření. Dále vyvineme velký model, který bude kromě výše popsaných modelů zahrnovat všechny složky zásahu současně.