Implementera en intervention på flera nivåer för att påskynda screening och uppföljning av kolorektal cancer

EN BAKGRUND

A1. Kolorektal cancerkontroll och FQHCs

Screening för CRC upptäcker inte bara sjukdom tidigt när behandlingen är mer effektiv utan förebygger också cancer genom att hitta och ta bort precancerösa polyper. Trots starka bevis för att stödja CRC-screening, nationellt, hade endast 68,8 % av vuxna uppdaterad screening under 2018 [1]. Denna siffra är ännu lägre bland ras/etniska minoriteter och människor som lever i fattigdom [2-5]. Rasliga/etniska minoriteter och personer med låg social-ekonomisk status saknar ofta sjukförsäkring och en regelbunden vårdkälla. Dessa populationer får också oproportionerligt mycket hälsovård i skyddsnätsmiljöer, såsom federalt kvalificerade vårdcentraler (FQHC) [6-7]. Under 2018 betjänade FQHCs 28 miljoner patienter, av vilka 23 % var oförsäkrade, 63 % var rasistiska/etniska minoriteter och 91 % levde under 200 % fattigdom [8]. Således spelar FQHCs en viktig roll för att öka CRC-screeningen bland de mest utsatta befolkningarna.

A2. Utmaningar av kolorektal cancerkontroll i FQHCs

På grund av kostnaden och den begränsade tillgängligheten av specialtjänster i kombination med patientpreferenser, främjar FQHC ofta icke-invasiva screeningmetoder, såsom fekalt ockult blodprov (FOBT) eller fekalt immunokemiskt test (FIT), som metod för screening [9-12] ]. För att uppnå fördelarna med CRC-screening med FOBT/FIT måste uppföljning av positiva resultat ske i tid. Även om det inte finns några nationella uppskattningar av andelen individer utan uppföljande diagnostisk utvärdering efter att ha fått en positiv FOBT/FIT, rapporterar flera studier uppföljningsfrekvenser som sträcker sig från mindre än 50 % till 90 % inom ett år efter ett positivt test [13- 22], med integrerade hälsovårdssystem som uppvisar högre uppföljningsfrekvens med 12 månader (82 %-86 %) jämfört med FQHC (56 %-58 %) [23-24].

A3. Flernivåpåverkan på cancerscreeningbeteende

Individer lever och söker vård i en komplex miljö, och flera nivåer av kontextuell påverkan kan påverka individuella beslut och handlingar [25-26]. Interventioner på flera nivåer är inriktade på förändringar på mer än en kontextuell nivå (t.ex. organisation, leverantör och patientnivå) för att påverka hälsobeteende, vårdpraxis och hälsoresultat [27-28]. Även om efterfrågan på insatser på flera nivåer har ökat [29-31], finns det fortfarande en brist på evidens för hur man implementerar insatser på flera nivåer eller hur insatser på flera nivåer interagerar och påverkar hälsoresultaten.

B. STUDIENS MÅL

Det övergripande målet med denna studie är att tillhandahålla evidensbasen för insatser på flera nivåer som ökar frekvensen av CRC-screening, uppföljning och remiss till vård vid federalt kvalificerade vårdcentraler, och att förstå hur man kan förbättra antagandet, implementeringen och upprätthållande av dessa insatser. I den här studien kommer vi att testa effektiviteten av vår intervention på flera nivåer samtidigt som vi observerar och samlar information om implementeringsprocessen. Valet av våra interventionskomponenter på flera nivåer baseras på omfattande litteraturgenomgång, styrkan av bevis och resultat från våra tidigare studier och projekt. Interventionen på flera nivåer kommer att inriktas på tre olika nivåer av inflytande (organisation, leverantör och individ) för att förbättra graden av CRC-screening, uppföljning och remiss till vård hos våra partner FQHCs. Vår intervention på flera nivåer kommer att ha flera komponenter, inklusive utbildning av leverantör och personal, leverantörspåminnelse, leverantörsbedömning och feedback, patientpåminnelse och patientnavigering.

Syften med denna studie är fyra: (1) använda en stegad kildesign för att implementera en intervention på flera nivåer i tre faser, (2) samla in kvartalsdata för att spåra förändringar över tid, (3) utvärdera implementeringsprocessen och effektiviteten av implementeringsstrategier genom observationer, intervjuer och årlig undersökning, och (4) utvärdera effektiviteten av multilevel intervention med hjälp av multilevel och longitudinell modellering.

C. METODER

CRC-screenings- och uppföljningsprocesser är komplexa och inkluderar flera steg och gränssnitt. Men väldigt få interventionsstudier har samtidigt inriktat sig på faktorer på patient-, leverantörs- och organisationsnivå. Interventioner som fokuserar på att minska barriärer över flera nivåer kommer sannolikt att vara mer effektiva för att öka frekvensen av CRC-screening, uppföljning och remiss till vård.

C1. Intervention och implementeringsstrategi på flera nivåer

Leverantörsnivåkomponent

Leverantörsutbildning

Många studier indikerar vikten av läkares rekommendationer för att påverka en patients CRC-screeningbeslut [31-44], och denna faktor är en primär prediktor för patientens efterlevnad av screeningriktlinjerna [45-47]. Forskargruppen kommer att tillhandahålla skräddarsydd utbildning och vägledning om bästa praxis för deltagande vårdpersonal. Utbildningssessionerna kommer att fokusera på CRC-riskbedömning, screeningriktlinjer, kulturell kompetens, delat beslutsfattande och kommunikationsförmåga med hjälp av en akademisk detaljeringsmetod. Den akademiska detaljeringsmetoden innebär att utbildade experter besöker vårdpersonal i deras miljöer för att ge skräddarsydd utbildning och vägledning om bästa praxis, som har visat sig ha en betydande effekt på ökande antal CRC-screening [48-53]. Varje session tar cirka 15 till 20 minuter och kommer att äga rum under rutinmässiga personal- och leverantörsmöten. Dessa akademiska detaljeringssessioner kommer att pågå under hela studieperioden.

Leverantörsbedömning och feedback

Vi kommer att kombinera akademisk detaljering med praktikfacilitering, vilket inkluderar bedömning och feedback på sammantaget och individuell leverantörs screeningbeteende och praktikprestanda [54]. Rapporterna kommer att innehålla CRC-screeningorderfrekvens, screeningfullbordandefrekvens, uppföljningsfrekvens för onormala resultat och remiss till onkologisk vård. Leverantörer kommer att kunna se varandras prestationer, vilket gör att leverantörer kan jämföra och lära av varandras framgångar.

Leverantörspåminnelse

Med tanke på de många konkurrerande prioriteringarna under ett patientmöte kan rekommendationer för CRC-screening förbises. En leverantörsuppmaning genererad elektroniskt eller manuellt av personal kommer att implementeras för att påminna leverantörer om att screena sina berättigade patienter. Providers uppmaningar har visat sig öka CRC-screeningsfrekvensen [55].

C2. Organisations- och individnivåkomponent

Patientpåminnelse

Enbart rekommendationer från leverantören garanterar inte slutförandet av CRC-screening, som involverar patientefterlevnad. Vi kommer att implementera en patientpåminnelsekomponent med hjälp av en textbaserad plattform, även känd som kortmeddelandetjänst (SMS), för att engagera och påminna patienter om att slutföra screeningen. För patienter som använder koloskopi som screeningmetod kommer SMS:et även innehålla instruktioner om tarmförberedelse och kostrestriktioner fem dagar före ingreppet. Studier har visat att SMS-patientpåminnelser inte bara hade en positiv inverkan på screeningfrekvensen utan också förbättrade kvaliteten på tarmförberedelser [56-61].

Patientnavigering

Patientnavigeringstjänster kommer att ta upp både organisation och individuell påverkan. Patientnavigering fokuserar på att eliminera hinder genom att vägleda en patient genom ett komplext sjukvårdssystem, ta itu med utbildnings-, sociokulturella och logistiska behov med hjälp av utbildad personal. Vi kommer att anställa och utbilda två heltidsanställda CRC-navigatörer och anpassa och modifiera den välstuderade New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) Patient Navigator Model [62-64].

C3. Implementeringsstrategi

Effektiviteten av en intervention beror delvis på styrkan i implementeringsprocessen. Vi kommer att genomföra en organisationsberedskapsbedömning (ORA) före implementering. Vi kommer att använda Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) för att vägleda vår ORA. Vi kommer att genomföra nyckelinformantintervjuer med ledarskap inom hälsosystemet och klinikledare för att utvärdera: 1) nuvarande arbetsflöde för CRC-screening, 2) CRC-datainsamling och valideringsprocess, och 3) kapacitet och resurser tillgängliga för att stödja implementeringen. Vi kommer också att genomföra en beredskapsundersökning med kliniska leverantörer och stödpersonal för att bedöma organisationsklimat och kultur. Våra 29 undersökningsobjekt anpassades och modifierades från validerade instrument65-68 som mätte CFIR-konstruktioner med en Delphi-metod.

Effektiva strategier för att stödja implementeringsprocessen är avgörande. Implementeringsstrategier är åtgärder som vidtas för att förbättra antagandet, genomförandet och hållbarheten av evidensbaserade interventioner. Vi kommer att använda olika implementeringsstrategier för att implementera vår intervention på flera nivåer. Slutligen kommer vi att implementera vår multi-level, multi-komponent intervention i tre faser längs CRC screening kontinuum. I fas 1 kommer vi att samla in baslinjedata och genomföra utbildningssessioner för leverantörer och personal. I fas 2 kommer vi att lägga till leverantörspåminnelser, patientpåminnelser och leverantörsbedömning och feedback. Vi kommer att lägga till patientnavigering under den sista fasen.

C4. Studera design

Den här studien är en randomiserad klusterstudie med flera nivåer, trefas och steg med fyra kluster av kliniker från fyra olika FQHCs. Våra FQHC-partners har tillsammans 40 primärvårdskliniker och 130 primärvårdsgivare. Under Fas 1 kommer det att finnas en 3-månaders vänteperiod under vilken inga interventionskomponenter kommer att implementeras. Efter 3 månaders vänteperiod kommer vi att randomisera två kluster av kliniker för att gå från kontrollen till interventionen och de återstående två klustren för att följa tre månader senare. Alla kluster av kliniker kommer att stanna i samma fas i nio månader, följt av en 3-månaders övergångsperiod, och sedan gå över till nästa fas. I fas 1 kommer vi att genomföra utbildningssessioner för leverantörer och personal. I fas 2 kommer vi att lägga till leverantörspåminnelser, patientpåminnelser och leverantörsbedömning och feedback. Vi kommer att lägga till patientnavigering under den sista fasen.

C5. Studiesajter

Vi kommer att samarbeta med fyra FQHCs, två i Illinois och två i Indiana. Tillsammans har våra FQHC-partners 40 primärvårdskliniker och 130 primärvårdsleverantörer och betjänade 162 000 individuella patienter under 2018. Av de 162 000 patienterna var 78 % rasminoriteter, 93 % lever i eller under 200 % fattigdom och 17 % var oförsäkrade. CRC-screeningsfrekvensen bland våra partners varierar från 25 % till 43 %.

C6. Processutvärdering

Vi kommer att bedöma de potentiella orsaks- och kontextuella faktorer som kan vara associerade med observerade resultat på leverantörs- och kliniknivå. Efter slutförandet av varje fas kommer vi att skicka en undersökning till alla leverantörer på våra partnerkliniker för att bedöma deras exponering för och erfarenhet av interventionskomponenten. Vidare kommer vi att utvärdera förändringarna i organisationskultur och klimat som kan fastställa potentiella påverkansmekanismer med hjälp av de 29 undersökningsobjekt som vi utvecklat baserat på CFIR.

C7. Dataanalysplan

Vi kommer att genomföra beskrivande analyser, samt förändringar inom och mellan grupper över tid. Vidare, för att utvärdera de fyra komponenternas interventionseffekter, kommer vi att ta ett steg-för-steg tillvägagångssätt. Först kommer varje interventionseffekt vid varje tidsfas att uppskattas separat med hjälp av modeller med linjärblandade effekter. Uppskattningen av interventionseffekten i varje modell kommer att användas för att testa om ytterligare interventionskomponent signifikant påverkar utfallsmåtten. Därefter kommer vi att utveckla en stor modell, inklusive alla interventionskomponenter samtidigt, utöver de modeller som beskrivs ovan.