Wdrożenie wielopoziomowej interwencji w celu przyspieszenia badań przesiewowych i obserwacji w kierunku raka jelita grubego

TŁO

A1. Kontrola raka jelita grubego i FQHC

Badania przesiewowe w kierunku CRC nie tylko wykrywają chorobę wcześnie, gdy leczenie jest bardziej skuteczne, ale także zapobiegają rakowi poprzez wykrywanie i usuwanie polipów przedrakowych. Pomimo mocnych dowodów na poparcie badań przesiewowych CRC, w całym kraju tylko 68,8% dorosłych miało aktualne badania przesiewowe w 2018 r. [1]. Odsetek ten jest jeszcze niższy wśród mniejszości rasowych/etnicznych oraz osób żyjących w ubóstwie [2-5]. Mniejszości rasowe/etniczne oraz osoby o niskim statusie społeczno-ekonomicznym często nie mają ubezpieczenia zdrowotnego ani stałego źródła opieki. Te populacje również nieproporcjonalnie otrzymują opiekę zdrowotną w warunkach sieci bezpieczeństwa, takich jak federalnie wykwalifikowane ośrodki zdrowia (FQHC) [6-7]. W 2018 roku FQHC obsłużyło 28 milionów pacjentów, z czego 23% było nieubezpieczonych, 63% należało do mniejszości rasowych/etnicznych, a 91% żyło poniżej poziomu ubóstwa 200% [8]. Zatem FQHC odgrywają znaczącą rolę w zwiększaniu badań przesiewowych CRC wśród najbardziej wrażliwych populacji.

A2. Wyzwania kontroli raka jelita grubego w FQHC

Ze względu na koszt i ograniczoną dostępność usług specjalistycznych w połączeniu z preferencjami pacjentów, FQHC często promują nieinwazyjne metody badań przesiewowych, takie jak test na krew utajoną w kale (FOBT) lub testy immunochemiczne w kale (FIT), jako metodę badań przesiewowych [9-12 ]. Aby osiągnąć korzyści z badań przesiewowych CRC przy użyciu FOBT/FIT, konieczne jest terminowe monitorowanie pozytywnych wyników. Chociaż nie istnieją krajowe szacunki dotyczące odsetka osób bez dalszej oceny diagnostycznej po uzyskaniu pozytywnego wyniku testu FOBT/FIT, w kilku badaniach odsetek obserwacji waha się od mniej niż 50% do 90% w ciągu jednego roku od pozytywnego wyniku testu [13- 22], przy czym zintegrowane systemy opieki zdrowotnej wykazują wyższy odsetek obserwacji o 12 miesięcy (82%-86%) w porównaniu z FQHC (56%-58%) [23-24].

A3. Wielopoziomowe wpływy na zachowanie w badaniach przesiewowych w kierunku raka

Osoby żyją i szukają opieki w złożonym środowisku, a wielopoziomowe wpływy kontekstowe mogą wpływać na indywidualne decyzje i działania [25-26]. Interwencje wielopoziomowe ukierunkowane są na zmiany na więcej niż jednym poziomie kontekstowym (np. poziom organizacji, świadczeniodawcy i pacjenta), aby wpłynąć na zachowanie zdrowotne, praktykę opieki zdrowotnej i wyniki zdrowotne [27-28]. Chociaż zapotrzebowanie na interwencje wielopoziomowe wzrosło [29-31], nadal brakuje dowodów na to, jak wdrażać interwencje wielopoziomowe lub w jaki sposób interwencje na wielu poziomach oddziałują na siebie i wpływają na wyniki zdrowotne.

B. CELE STUDIÓW

Ogólnym celem tego badania jest dostarczenie bazy dowodowej dla wielopoziomowych interwencji, które zwiększają wskaźniki badań przesiewowych CRC, obserwacji i skierowań do opieki w federalnych ośrodkach zdrowia oraz zrozumienie, jak poprawić przyjęcie, wdrożenie i utrzymanie tych interwencji. W tym badaniu przetestujemy skuteczność naszej wielopoziomowej interwencji, jednocześnie obserwując i zbierając informacje na temat procesu wdrażania. Wybór naszych wielopoziomowych elementów interwencji opiera się na obszernym przeglądzie literatury, sile dowodów i wynikach naszych poprzednich badań i projektów. Wielopoziomowa interwencja będzie ukierunkowana na trzy różne poziomy wpływu (organizację, świadczeniodawcę i osobę) w celu poprawy wskaźników badań przesiewowych CRC, obserwacji i skierowań do opieki w naszych partnerskich FQHC. Nasza wielopoziomowa interwencja będzie składać się z wielu elementów, w tym edukacji świadczeniodawcy i personelu, przypomnienia świadczeniodawcy, oceny i informacji zwrotnej świadczeniodawcy, przypomnienia dla pacjenta i nawigacji dla pacjenta.

Cele tego badania są cztery: (1) zastosowanie projektu klina schodkowego do wdrożenia wielopoziomowej interwencji w trzech fazach, (2) gromadzenie danych kwartalnych w celu śledzenia zmian w czasie, (3) ocena procesu wdrażania i skuteczności strategii wdrażania poprzez obserwacje, wywiady i coroczne badanie oraz (4) ocenić skuteczność wielopoziomowej interwencji przy użyciu modelowania wielopoziomowego i podłużnego.

C. METODY

Procesy przesiewowe i kontrolne CRC są złożone i obejmują kilka etapów i interfejsów. Jednak bardzo niewiele badań interwencyjnych dotyczyło jednocześnie czynników na poziomie pacjenta, świadczeniodawcy i organizacji. Interwencje, które koncentrują się na zmniejszaniu barier na kilku poziomach, będą prawdopodobnie bardziej skuteczne w zwiększaniu wskaźników badań przesiewowych CRC, obserwacji i skierowań do opieki.

C1. Strategia Wielopoziomowej Interwencji i Wdrażania

Komponent poziomu dostawcy

Edukacja dostawcy

Liczne badania wskazują na znaczenie zaleceń lekarskich dla wpływania na decyzję pacjenta dotyczącą badania przesiewowego CRC [31-44], a czynnik ten jest głównym predyktorem przestrzegania przez pacjenta wytycznych dotyczących badań przesiewowych [45-47]. Zespół badawczy zapewni dostosowane do potrzeb szkolenia i wskazówki dotyczące najlepszych praktyk dla uczestniczących pracowników służby zdrowia. Sesje edukacyjne będą koncentrować się na ocenie ryzyka CRC, wytycznych dotyczących badań przesiewowych, kompetencjach kulturowych, wspólnym podejmowaniu decyzji i umiejętnościach komunikacyjnych przy użyciu akademickiego podejścia szczegółowego. Akademickie podejście szczegółowe polega na tym, że przeszkoleni eksperci odwiedzają pracowników służby zdrowia w ich placówkach w celu zapewnienia dostosowanej edukacji i wskazówek dotyczących najlepszych praktyk, które, jak wykazano, mają znaczący wpływ na zwiększenie odsetka badań przesiewowych CRC [48-53]. Każda sesja będzie trwała około 15 do 20 minut i będzie miała miejsce podczas rutynowych spotkań personelu i usługodawców. Te akademickie sesje szczegółowe będą trwały przez cały okres studiów.

Ocena dostawcy i informacje zwrotne

Połączymy szczegóły akademickie z ułatwianiem praktyki, co obejmuje ocenę i informację zwrotną na temat zbiorczego i indywidualnego zachowania przesiewowego usługodawcy oraz wydajności praktyki [54]. Raporty będą zawierać wskaźniki zleceń badań przesiewowych CRC, wskaźniki ukończenia badań przesiewowych, wskaźniki obserwacji w przypadku nieprawidłowych wyników oraz skierowania na opiekę onkologiczną. Dostawcy będą mogli zobaczyć swoje wyniki, co pozwoli dostawcom porównywać i uczyć się na wzajemnych sukcesach.

Przypomnienie dostawcy

Biorąc pod uwagę mnogość rywalizujących ze sobą priorytetów podczas spotkania z pacjentem, zalecenia dotyczące badań przesiewowych CRC można przeoczyć. Monit świadczeniodawcy generowany elektronicznie lub ręcznie przez członków personelu zostanie wdrożony w celu przypomnienia świadczeniodawcom o zbadaniu kwalifikujących się pacjentów. Wykazano, że monity dostawcy zwiększają częstość badań przesiewowych CRC [55].

C2. Komponent Poziom Organizacji i Indywidualny

Przypomnienie dla pacjenta

Sama rekomendacja dostawcy nie gwarantuje ukończenia badań przesiewowych CRC, co wiąże się z przestrzeganiem zaleceń przez pacjenta. Wdrożymy komponent przypominający pacjentowi za pomocą platformy tekstowej, znanej również jako usługa krótkich wiadomości (SMS), aby angażować pacjentów i przypominać im o ukończeniu badań przesiewowych. Dla pacjentów, u których kolonoskopia jest metodą przesiewową, SMS będzie zawierał również instrukcję przygotowania jelita i ograniczeń dietetycznych na pięć dni przed zabiegiem. Badania wykazały, że przypomnienia SMS-owe dla pacjentów nie tylko pozytywnie wpłynęły na wskaźniki badań przesiewowych, ale także poprawiły jakość przygotowania jelita [56-61].

Nawigacja pacjenta

Usługi nawigacji dla pacjentów będą dotyczyły zarówno organizacji, jak i indywidualnych wpływów. Nawigacja pacjenta koncentruje się na eliminowaniu barier poprzez prowadzenie pacjenta przez złożony system opieki zdrowotnej, zaspokajanie potrzeb edukacyjnych, społeczno-kulturowych i logistycznych przy użyciu przeszkolonego personelu. Zatrudnimy i przeszkolimy dwóch pełnoetatowych nawigatorów CRC oraz dostosujemy i zmodyfikujemy dobrze zbadany model programu badań przesiewowych raka jelita grubego w New Hampshire (NHCRCSP) Patient Navigator Model [62-64].

C3. Strategia wdrażania

Skuteczność interwencji zależy po części od siły procesu wdrażania. Przeprowadzimy przedwdrożeniową ocenę gotowości organizacyjnej (ORA). Będziemy korzystać ze skonsolidowanych ram badań wdrożeniowych (CFIR), aby kierować naszą ORA. Przeprowadzimy wywiady z kluczowymi informatorami z kierownictwem systemu opieki zdrowotnej i kierownikami klinik, aby ocenić: 1) bieżący przepływ pracy w zakresie badań przesiewowych CRC, 2) proces zbierania i walidacji danych CRC oraz 3) możliwości i zasoby dostępne do wsparcia wdrożenia. Przeprowadzimy również ankietę gotowości z dostawcami usług klinicznych i personelem pomocniczym, aby ocenić klimat i kulturę organizacyjną. Nasze 29 elementów ankiety zostało zaadaptowanych i zmodyfikowanych na podstawie zatwierdzonych instrumentów65-68, które mierzą konstrukty CFIR przy użyciu metody Delphi.

Skuteczne strategie wspierające proces wdrażania mają kluczowe znaczenie. Strategie wdrażania to działania podejmowane w celu usprawnienia przyjmowania, wdrażania i trwałości interwencji opartych na dowodach. Będziemy stosować różne strategie wdrożeniowe do realizacji naszej wielopoziomowej interwencji. Na koniec wdrożymy naszą wielopoziomową, wieloskładnikową interwencję w trzech fazach wzdłuż kontinuum badań przesiewowych CRC. W fazie 1 zbierzemy podstawowe dane i zrealizujemy sesje edukacyjne dla dostawców i personelu. W fazie 2 dodamy przypomnienia dla dostawców, przypomnienia dla pacjentów oraz oceny i informacje zwrotne od dostawców. Dodamy nawigację pacjenta podczas ostatniej fazy.

C4. Projekt badania

To badanie jest wielopoziomowym, trójfazowym, randomizowanym badaniem klinowym z czterema klastrami klinik z czterech różnych FQHC. Nasi partnerzy FQHC mają razem 40 przychodni podstawowej opieki zdrowotnej i 130 świadczeniodawców podstawowej opieki zdrowotnej. W fazie 1 obowiązywać będzie 3-miesięczny okres oczekiwania, podczas którego nie będą realizowane żadne elementy interwencji. Po 3-miesięcznym okresie oczekiwania losowo przydzielimy dwa skupiska klinik, które przejdą od kontroli do interwencji, a pozostałe dwa skupienia przejdą trzy miesiące później. Wszystkie klastry klinik pozostaną w tej samej fazie przez dziewięć miesięcy, po czym nastąpi 3-miesięczny okres przejściowy, po czym przejdą do następnej fazy. W fazie 1 przeprowadzimy sesje edukacyjne dla dostawców i personelu. W fazie 2 dodamy przypomnienia dla dostawców, przypomnienia dla pacjentów oraz oceny i informacje zwrotne od dostawców. Dodamy nawigację pacjenta podczas ostatniej fazy.

C5. Miejsca do nauki

Będziemy współpracować z czterema FQHC, dwoma w Illinois i dwoma w Indianie. Razem nasi partnerzy FQHC mają 40 przychodni podstawowej opieki zdrowotnej i 130 dostawców podstawowej opieki zdrowotnej i obsłużyli 162 000 indywidualnych pacjentów w 2018 roku. Spośród 162 000 pacjentów 78% należało do mniejszości rasowych, 93% żyje w ubóstwie lub poniżej 200%, a 17% nie było ubezpieczonych. Wskaźniki badań przesiewowych CRC wśród naszych partnerów wahają się od 25% do 43%.

C6. Ocena procesu

Ocenimy potencjalne czynniki przyczynowe i kontekstowe, które mogą być związane z obserwowanymi wynikami na poziomie świadczeniodawcy i kliniki. Po zakończeniu każdej fazy wyślemy wszystkim świadczeniodawcom w naszych klinikach partnerskich ankietę, aby ocenić ich narażenie i doświadczenie w zakresie elementu interwencji. Ponadto ocenimy zmiany w kulturze organizacyjnej i klimacie, które mogą ustalić potencjalne mechanizmy wpływu, korzystając z 29 pozycji ankiety, które opracowaliśmy na podstawie CFIR.

C7. Plan analizy danych

Przeprowadzimy analizy opisowe, a także zmiany wewnątrzgrupowe i międzygrupowe w czasie. Ponadto, aby ocenić czteroskładnikowe efekty interwencji, zastosujemy podejście krok po kroku. Po pierwsze, każdy efekt interwencji w każdej fazie czasowej zostanie oszacowany oddzielnie przy użyciu liniowych modeli efektów mieszanych. Oszacowanie efektu interwencji w każdym modelu zostanie użyte do sprawdzenia, czy dodatkowy składnik interwencji znacząco wpływa na miary wyniku. Następnie opracujemy wielki model, obejmujący jednocześnie wszystkie komponenty interwencji, oprócz modeli opisanych powyżej.