Monitasoisen toimenpiteen toteuttaminen paksusuolensyövän seulonnan ja seurannan nopeuttamiseksi

A. TAUSTAA

A1. Kolorektaalisyövän hallinta ja FQHC:t

CRC:n seulonta ei ainoastaan ​​havaitse sairautta varhaisessa vaiheessa, kun hoito on tehokkaampaa, vaan myös ehkäisee syöpää etsimällä ja poistamalla syöpää esiasteita. Huolimatta vahvasta todisteesta CRC-seulonnan tueksi, kansallisesti vain 68,8 prosentilla aikuisista oli ajan tasalla seulonta vuonna 2018 [1]. Tämä luku on vielä pienempi rotu-/etnisten vähemmistöjen ja köyhyydessä elävien keskuudessa [2–5]. Rotu-/etnisiltä vähemmistöiltä ja heikon sosiaalis-taloudellisen aseman omaavilta ihmisiltä puuttuu usein sairausvakuutus ja säännöllinen hoitolähde. Nämä väestöryhmät saavat myös suhteettoman paljon terveydenhuoltoa turvaverkkoympäristöissä, kuten liittovaltion pätevissä terveyskeskuksissa (FQHC) [6-7]. Vuonna 2018 FQHC:t palvelivat 28 miljoonaa potilasta, joista 23 % oli vakuuttamattomia, 63 % oli rodullisia/etnisiä vähemmistöjä ja 91 % eli alle 200 %:n köyhyystason [8]. Näin ollen FQHC:illä on merkittävä rooli CRC-seulonnan lisäämisessä haavoittuvimpien väestöryhmien keskuudessa.

A2. Kolorektaalisyövän hallinnan haasteet FQHC:ssä

Erikoispalvelujen kustannusten ja rajallisen saatavuuden ja potilaiden mieltymysten vuoksi FQHC:t suosivat usein ei-invasiivisia seulontamenetelmiä, kuten ulosteen piilevää veritestiä (FOBT) tai ulosteen immunokemiallisia testejä (FIT), seulonnan menetelmänä [9-12 ]. Jotta FOBT/FIT-menetelmää käyttävästä CRC-seulonnasta saataisiin hyötyä, positiivisia tuloksia on seurattava ajoissa. Vaikka ei ole olemassa kansallisia arvioita niiden henkilöiden osuudesta, joilla ei ole diagnostista seurantaa positiivisen FOBT/FIT-tuloksen saamisen jälkeen, useiden tutkimusten mukaan seuranta-aste vaihtelee alle 50 %:sta 90 %:iin vuoden sisällä positiivisesta testistä [13- 22], jossa integroidut terveydenhuoltojärjestelmät osoittavat korkeammat seuranta-asteet 12 kuukaudella (82–86 %) verrattuna FQHC:iin (56–58 %) [23–24].

A3. Monitasoiset vaikutukset syövän seulontakäyttäytymiseen

Yksilöt asuvat ja hakevat hoitoa monimutkaisessa ympäristössä, ja monitasoiset kontekstuaaliset vaikutukset voivat vaikuttaa yksittäisiin päätöksiin ja toimiin [25-26]. Monitasoiset interventiot kohdistuvat muutoksiin useammalla kuin yhdellä kontekstuaalisella tasolla (esim. organisaation, palveluntarjoajan ja potilaan tasoilla) terveyskäyttäytymiseen, terveydenhuoltokäytäntöihin ja terveystuloksiin vaikuttamiseksi [27-28]. Vaikka tarve monitasoisiin interventioihin on lisääntynyt [29-31], edelleen puuttuu näyttöä siitä, kuinka monitasoisia interventioita voidaan toteuttaa tai kuinka monitasoiset interventiot ovat vuorovaikutuksessa ja vaikuttavat terveystuloksiin.

B. TUTKIMUKSEN TAVOITTEET

Tämän tutkimuksen yleistavoite on tarjota näyttöpohja monitasoisille interventioille, jotka lisäävät CRC-seulonta-, seuranta- ja hoitoon lähetteiden määrää liittovaltion pätevissä terveyskeskuksissa, ja ymmärtää, kuinka parantaa hyväksymistä, täytäntöönpanoa ja näiden interventioiden ylläpitäminen. Tässä tutkimuksessa testaamme monitasoisen interventiomme tehokkuutta samalla, kun tarkkailemme ja keräämme tietoa toteutusprosessista. Monitasoisten interventiokomponenttien valinta perustuu laajaan kirjallisuuskatsaukseen, todisteiden vahvuuteen sekä aikaisempien tutkimustemme ja projektiemme tuloksiin. Monitasoinen interventio kohdistuu kolmeen eri vaikutustasoon (organisaatio, palveluntarjoaja ja yksilö) CRC-seulonnan, seurannan ja hoitoon lähettämisen osuuden parantamiseksi kumppaniemme FQHC:issa. Monitasoinen interventio sisältää useita osia, mukaan lukien palveluntarjoajan ja henkilökunnan koulutus, palveluntarjoajan muistutus, palveluntarjoajan arviointi ja palaute, potilasmuistutus ja potilaan navigointi.

Tällä tutkimuksella on neljä tavoitetta: (1) käyttää porrastettua kiilasuunnittelua monitasoisen toimenpiteen toteuttamiseen kolmessa vaiheessa, (2) neljännesvuosittaisten tietojen kerääminen ajan muutosten seuraamiseksi, (3) toteutusprosessin ja toteutusstrategioiden tehokkuuden arvioiminen havainnot, haastattelut ja vuosikysely sekä (4) arvioida monitasoisen intervention tehokkuutta monitaso- ja pitkittäismallinnuksen avulla.

C. MENETELMÄT

CRC-seulonta- ja seurantaprosessit ovat monimutkaisia ​​ja sisältävät useita vaiheita ja rajapintoja. Kuitenkin hyvin harvat interventiotutkimukset ovat samanaikaisesti kohdentaneet potilas-, palveluntarjoaja- ja organisaatiotason tekijöitä. Interventiot, jotka keskittyvät esteiden vähentämiseen useilla tasoilla, ovat todennäköisesti tehokkaampia CRC-seulonta-, seuranta- ja hoitoon lähetteiden lisäämisessä.

C1. Monitasoinen interventio- ja toteutusstrategia

Palveluntarjoajan tason komponentti

Koulutuksen tarjoaja

Lukuisat tutkimukset osoittavat lääkärin suosituksen merkityksen potilaan CRC-seulontapäätökseen vaikuttamisessa [31-44], ja tämä tekijä on ensisijainen ennustaja potilaan seulontaohjeiden noudattamiselle [45-47]. Tutkimusryhmä tarjoaa räätälöityä koulutusta ja opastusta parhaista käytännöistä osallistuville terveydenhuollon ammattilaisille. Koulutusistunnot keskittyvät CRC-riskinarviointiin, seulontaohjeisiin, kulttuurin osaamiseen, yhteiseen päätöksentekoon ja viestintätaitoon akateemisen yksityiskohtaisen lähestymistavan avulla. Akateemisen yksityiskohtaisen lähestymistavan mukaan koulutetut asiantuntijat vierailevat terveydenhuollon ammattilaisten luona heidän tiloissaan tarjotakseen räätälöityä koulutusta ja ohjeita parhaista käytännöistä, joilla on osoitettu olevan merkittävä vaikutus CRC-seulontamäärien lisääntymiseen [48–53]. Jokainen istunto kestää noin 15-20 minuuttia ja se pidetään rutiininomaisten henkilökunnan ja palveluntarjoajien tapaamisissa. Nämä akateemiset yksityiskohtaiset istunnot jatkuvat koko opintojakson ajan.

Tarjoajan arviointi ja palaute

Yhdistämme akateemisen yksityiskohdan käytännön fasilitointiin, joka sisältää arvioinnin ja palautteen palveluntarjoajien kokonaisseulontakäyttäytymisestä ja yksittäisistä seulontakäyttäytymisestä ja harjoittelun suorituskyvystä [54]. Raportit sisältävät CRC-seulontamääräysten, seulonnan valmistumisasteiden, epänormaalien tulosten seurantaprosentin ja syöpähoitoon lähetteen. Palveluntarjoajat voivat nähdä toistensa suorituksia, mikä antaa palveluntarjoajille mahdollisuuden verrata toistensa onnistumisia ja oppia niistä.

Palveluntarjoajan muistutus

Koska potilaskohtaamisen aikana on monia kilpailevia prioriteetteja, CRC-seulontasuositukset voidaan jättää huomiotta. Henkilökunnan jäsenten sähköisesti tai manuaalisesti luoma palveluntarjoajakehote otetaan käyttöön muistuttamaan palveluntarjoajia soveltuvien potilaiden seulonnasta. Palveluntarjoajien kehotteiden on osoitettu lisäävän CRC-seulontamääriä [55].

C2. Organisaatio- ja yksilötasokomponentti

Potilaan muistutus

Pelkästään palveluntarjoajan suositus ei takaa CRC-seulonnan loppuunsaattamista, mikä edellyttää potilaan hoitomyöntyvyyttä. Toteutamme potilasmuistutuskomponentin käyttämällä tekstipohjaista alustaa, joka tunnetaan myös nimellä lyhytsanomapalvelu (SMS), joka sitouttaa ja muistuttaa potilaita seulonnan suorittamisesta. Potilaille, jotka käyttävät kolonoskopiaa seulontamenetelmänä, SMS sisältää myös ohjeet suolen valmistelusta ja ruokavaliorajoituksista viisi päivää ennen toimenpidettä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että SMS-potilasmuistutukset eivät ainoastaan ​​vaikuttaneet positiivisesti seulontamääriin, vaan myös paransivat suolen valmistelun laatua [56-61].

Potilaan navigointi

Potilasnavigointipalvelut käsittelevät sekä organisaation että yksilön vaikutteita. Potilasnavigointi keskittyy esteiden poistamiseen opastamalla potilasta monimutkaisen terveydenhuoltojärjestelmän läpi ja vastaamaan koulutus-, sosiokulttuurisiin ja logistisiin tarpeisiin koulutetun henkilöstön avulla. Palkkaamme ja koulutamme kaksi kokopäiväistä CRC-navigaattoria sekä mukautamme ja muokkaamme hyvin tutkittua New Hampshiren kolorektaalisyöpäseulontaohjelman (NHCRCSP) potilasnavigaattorimallia [62-64].

C3. Toteutusstrategia

Toimenpiteen tehokkuus riippuu osittain toteutusprosessin vahvuudesta. Teemme käyttöönottoa edeltävän organisaatiovalmiuden arvioinnin (ORA). Käytämme Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) ohjaamaan ORAamme. Teemme keskeisiä informanttihaastatteluja terveydenhuoltojärjestelmän johtajien ja klinikoiden johtajien kanssa arvioidaksemme: 1) nykyistä CRC-seulonnan työnkulkua, 2) CRC-tietojen keruu- ja validointiprosessia ja 3) käyttöönoton tukemiseen käytettävissä olevaa kapasiteettia ja resursseja. Lisäksi teemme valmiustutkimuksen kliinisten palveluntarjoajien ja tukihenkilöstön kanssa arvioidaksemme organisaatioilmapiiriä ja -kulttuuria. 29 tutkimuskohdettamme mukautettiin ja muunnettiin validoiduista instrumenteista65-68, jotka mittasivat CFIR-konstruktioita Delphi-menetelmällä.

Tehokkaat strategiat täytäntöönpanoprosessin tukemiseksi ovat ratkaisevan tärkeitä. Toteutusstrategiat ovat toimia, joilla parannetaan näyttöön perustuvien interventioiden hyväksymistä, täytäntöönpanoa ja kestävyyttä. Käytämme erilaisia ​​toteutusstrategioita toteuttaaksemme monitasoisen interventiomme. Lopuksi toteutamme monitasoisen, monikomponenttisen interventiomme kolmessa vaiheessa pitkin CRC-seulontajatkumoa. Vaiheessa 1 keräämme perustiedot ja toteutamme palveluntarjoajien ja henkilökunnan koulutustilaisuuksia. Vaiheessa 2 lisäämme palveluntarjoajan muistutuksia, potilasmuistutuksia sekä palveluntarjoajan arvioinnin ja palautteen. Lisäämme potilasnavigoinnin viimeisen vaiheen aikana.

C4. Opintojen suunnittelu

Tämä tutkimus on monitasoinen, kolmivaiheinen, porrastettu kiilaklusteritutkimus, jossa on neljä klinikkaryhmää neljästä eri FQHC:sta. FQHC-kumppaneillamme on yhdessä 40 perusterveydenhuollon klinikkaa ja 130 perusterveydenhuollon tarjoajaa. Vaiheessa 1 on 3 kuukauden odotusaika, jonka aikana interventiokomponentteja ei toteuteta. Kolmen kuukauden odotusajan jälkeen satunnaistamme kaksi klinikkaryhmää siirtymään kontrollista interventioon ja loput kaksi klusteria seuraamaan kolme kuukautta myöhemmin. Kaikki klinikkaklusterit pysyvät samassa vaiheessa yhdeksän kuukauden ajan, jota seuraa kolmen kuukauden siirtymäkausi ja siirtyvät sitten seuraavaan vaiheeseen. Vaiheessa 1 toteutamme palveluntarjoajan ja henkilöstön koulutustilaisuuksia. Vaiheessa 2 lisäämme palveluntarjoajan muistutuksia, potilasmuistutuksia sekä palveluntarjoajan arvioinnin ja palautteen. Lisäämme potilasnavigoinnin viimeisen vaiheen aikana.

C5. Opintosivustot

Teemme yhteistyötä neljän FQHC:n kanssa, kaksi Illinoisissa ja kaksi Indianassa. FQHC-kumppaneillamme on yhdessä 40 perusterveydenhuollon klinikkaa ja 130 perusterveydenhuollon tarjoajaa, ja ne palvelivat 162 000 yksittäistä potilasta vuonna 2018. 162 000 potilaasta 78 prosenttia oli rotuvähemmistöjä, 93 prosenttia elää 200 prosentin köyhyydessä tai sen alapuolella ja 17 prosenttia oli vakuuttamattomia. Kumppaneidemme CRC-seulontaluvut vaihtelevat 25–43 prosentista.

C6. Prosessin arviointi

Arvioimme mahdolliset syy- ja kontekstuaaliset tekijät, jotka voivat liittyä havaittuihin tuloksiin palveluntarjoajan ja klinikan tasolla. Kunkin vaiheen päätyttyä lähetämme kaikille kumppaniklinikoidemme palveluntarjoajille kyselyn arvioidaksemme heidän altistumistaan ​​interventiokomponentille ja kokemuksiaan siitä. Lisäksi arvioimme organisaatiokulttuurin ja ilmaston muutoksia, jotka voivat selvittää mahdollisia vaikutusmekanismeja 29 CFIR:n perusteella kehittämämme tutkimuskohteen avulla.

C7. Tietojen analysointisuunnitelma

Teemme kuvailevia analyyseja sekä ryhmän sisäisiä ja ryhmien välisiä muutoksia ajan myötä. Lisäksi arvioidaksemme nelikomponenttisia interventiovaikutuksia otamme askel askeleelta lähestymistavan. Ensinnäkin jokainen interventiovaikutus kussakin aikavaiheessa arvioidaan erikseen käyttämällä lineaarisesti sekoitettuja vaikutusmalleja. Kunkin mallin interventiovaikutusarviolla testataan, vaikuttaako ylimääräinen interventiokomponentti merkittävästi tulosmittauksiin. Seuraavaksi kehitämme suuren mallin, joka sisältää kaikki interventiokomponentit samanaikaisesti yllä kuvattujen mallien lisäksi.