Implementatie van een interventie op meerdere niveaus om screening en follow-up op colorectale kanker te versnellen

EEN ACHTERGROND

A1. Colorectale kankerbestrijding en FQHC's

Screening op CRC detecteert niet alleen de ziekte in een vroeg stadium wanneer de behandeling effectiever is, maar voorkomt ook kanker door precancereuze poliepen op te sporen en te verwijderen. Ondanks sterk bewijs om CRC-screening te ondersteunen, had in 2018 slechts 68,8% van de volwassenen een actuele screening [1]. Dit cijfer is nog lager onder raciale/etnische minderheden en mensen die in armoede leven [2-5]. Raciale/etnische minderheden en mensen met een lage sociaaleconomische status hebben vaak geen ziektekostenverzekering en een reguliere bron van zorg. Deze bevolkingsgroepen ontvangen ook onevenredig veel gezondheidszorg in vangnetomgevingen, zoals federaal gekwalificeerde gezondheidscentra (FQHC's) [6-7]. In 2018 dienden FQHC's 28 miljoen patiënten, van wie 23% onverzekerd was, 63% tot raciale/etnische minderheden behoorde en 91% onder de armoedegrens van 200% leefde [8]. FQHC's spelen dus een belangrijke rol bij het vergroten van CRC-screening onder de meest kwetsbare bevolkingsgroepen.

A2. Uitdagingen van de controle van colorectale kanker in FQHC's

Vanwege de kosten en de beperkte beschikbaarheid van gespecialiseerde diensten in combinatie met de voorkeuren van de patiënt, promoten FQHC's vaak niet-invasieve screeningsmethoden, zoals fecale occulte bloedtest (FOBT) of fecale immunochemische tests (FIT), als modaliteit voor screening [9-12 ]. Om de voordelen van CRC-screening met behulp van FOBT/FIT te behalen, is een tijdige opvolging van positieve resultaten noodzakelijk. Hoewel er geen nationale schattingen bestaan ​​van het percentage personen zonder diagnostische evaluatie na een positieve FOBT/FIT, rapporteren verschillende onderzoeken follow-uppercentages variërend van minder dan 50% tot 90% binnen een jaar na een positieve test [13- 22], met geïntegreerde gezondheidszorgsystemen met hogere follow-uppercentages na 12 maanden (82%-86%) in vergelijking met FQHC's (56%-58%) [23-24].

A3. Invloeden op meerdere niveaus op het screeningsgedrag op kanker

Individuen leven en zoeken zorg in een complexe omgeving, en meerdere niveaus van contextuele invloeden kunnen van invloed zijn op individuele beslissingen en acties [25-26]. Interventies op meerdere niveaus richten zich op veranderingen op meer dan één contextueel niveau (bijv. organisatie-, zorgverlener- en patiëntniveau) om gezondheidsgedrag, zorgpraktijken en gezondheidsresultaten te beïnvloeden [27-28]. Hoewel de roep om interventies op meerdere niveaus is toegenomen [29-31], is er nog steeds een gebrek aan bewijs over hoe interventies op meerdere niveaus moeten worden geïmplementeerd of hoe interventies op meerdere niveaus op elkaar inwerken en gezondheidsresultaten beïnvloeden.

B. STUDIEDOELSTELLINGEN

Het algemene doel van deze studie is om de wetenschappelijke basis te leveren voor interventies op meerdere niveaus die het aantal CRC-screening, follow-up en doorverwijzing naar zorg in federaal gekwalificeerde gezondheidscentra verhogen, en om te begrijpen hoe de acceptatie, implementatie en voortzetting van deze interventies. In dit onderzoek testen we de effectiviteit van onze interventie op meerdere niveaus terwijl we tegelijkertijd het implementatieproces observeren en informatie verzamelen. De selectie van onze interventiecomponenten op meerdere niveaus is gebaseerd op uitgebreid literatuuronderzoek, de bewijskracht en bevindingen uit onze eerdere studies en projecten. De interventie op meerdere niveaus zal zich richten op drie verschillende niveaus van invloed (organisatie, aanbieder en individu) om de tarieven van CRC-screening, follow-up en doorverwijzing naar zorg bij onze partner-FQHC's te verbeteren. Onze interventie op meerdere niveaus zal uit meerdere componenten bestaan, waaronder voorlichting aan de zorgverlener en het personeel, herinnering aan de zorgverlener, beoordeling en feedback van de zorgverlener, herinnering aan de patiënt en navigatie door de patiënt.

De doelstellingen van dit onderzoek zijn vierledig: (1) een getrapt wigontwerp gebruiken om een ​​interventie op meerdere niveaus in drie fasen te implementeren, (2) driemaandelijkse gegevens verzamelen om veranderingen in de tijd te volgen, (3) het implementatieproces en de effectiviteit van implementatiestrategieën evalueren door observaties, interviews en jaarlijkse enquête, en (4) de effectiviteit van de multilevel-interventie evalueren met behulp van multilevel- en longitudinale modellering.

C. METHODEN

CRC-screening en follow-upprocessen zijn complex en omvatten verschillende stappen en interfaces. Er zijn echter maar heel weinig interventionele onderzoeken die tegelijkertijd gericht zijn op factoren op patiënt-, zorgverlener- en organisatieniveau. Interventies die gericht zijn op het verminderen van barrières op verschillende niveaus zullen waarschijnlijk effectiever zijn voor het verhogen van het aantal CRC-screening, follow-up en doorverwijzing naar zorg.

C1. Interventie- en implementatiestrategie op meerdere niveaus

Component op providerniveau

Aanbieder onderwijs

Talrijke onderzoeken wijzen op het belang van de aanbeveling van een arts bij het beïnvloeden van de beslissing van een patiënt om CRC te screenen [31-44], en deze factor is een primaire voorspeller voor het naleven door de patiënt van de screeningrichtlijnen [45-47]. Het onderzoeksteam zal onderwijs en begeleiding op maat bieden over best practices voor deelnemende gezondheidswerkers. De educatieve sessies zullen zich richten op CRC-risicobeoordeling, screeningrichtlijnen, culturele competentie, gedeelde besluitvorming en communicatieve vaardigheden met behulp van een academische detailleringsaanpak. De academische detailleringsbenadering houdt in dat getrainde experts zorgprofessionals bezoeken in hun omgeving om op maat gesneden voorlichting en begeleiding te geven over best practices, waarvan is aangetoond dat ze een significant effect hebben op het verhogen van het aantal CRC-screening [48-53]. Elke sessie duurt ongeveer 15 tot 20 minuten en vindt plaats tijdens routinebijeenkomsten van personeel en zorgverleners. Deze academische detailleringssessies zullen gedurende de hele studieperiode doorlopen.

Beoordeling en feedback van aanbieders

We zullen academische detaillering combineren met praktijkfacilitering, waaronder beoordeling en feedback over geaggregeerd en individueel screeningsgedrag van aanbieders en praktijkprestaties [54]. De rapporten omvatten CRC-screeningsvolgordepercentages, screeningvoltooiingspercentages, follow-uppercentages voor abnormale resultaten en verwijzing naar oncologische zorg. Aanbieders zullen elkaars prestaties kunnen zien, waardoor aanbieders elkaars successen kunnen vergelijken en van elkaar kunnen leren.

Aanbieder herinnering

Gezien de veelheid aan concurrerende prioriteiten tijdens een patiëntontmoeting, kunnen aanbevelingen voor CRC-screening over het hoofd worden gezien. Een zorgverlenerprompt die elektronisch of handmatig door personeelsleden wordt gegenereerd, zal worden geïmplementeerd om zorgverleners eraan te herinneren hun in aanmerking komende patiënten te screenen. Aangetoond is dat prompts van de provider de screeningspercentages voor CRC verhogen [55].

C2. Component op organisatie- en individueel niveau

Patiënt herinnering

Aanbeveling door een aanbieder alleen is geen garantie voor de voltooiing van de CRC-screening, waarbij de therapietrouw van de patiënt betrokken is. We zullen een patiëntherinneringscomponent implementeren met behulp van een op tekst gebaseerd platform, ook wel bekend als short message service (SMS), om patiënten te betrekken en eraan te herinneren de screening te voltooien. Voor patiënten die colonoscopie als screeningsmethode gebruiken, bevat de sms vijf dagen voor de procedure ook instructies over darmvoorbereiding en dieetbeperkingen. Studies hebben aangetoond dat sms-herinneringen aan patiënten niet alleen een positief effect hadden op de screeningpercentages, maar ook de kwaliteit van de darmvoorbereiding verbeterden [56-61].

Patiënt navigatie

Patiëntnavigatiediensten zullen zowel organisatie- als individuele invloeden behandelen. Patiëntnavigatie richt zich op het wegnemen van barrières door een patiënt door een complex gezondheidszorgsysteem te leiden, waarbij onderwijs, sociaal-culturele en logistieke behoeften worden aangepakt met behulp van opgeleid personeel. We zullen twee fulltime CRC-navigators aannemen en trainen en het goed bestudeerde New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) Patient Navigator Model [62-64] aanpassen en wijzigen.

C3. Implementatie Strategie

De effectiviteit van een interventie hangt mede af van de kracht van het implementatieproces. We zullen een organisatiegereedheidsbeoordeling (ORA) voorafgaand aan de implementatie uitvoeren. We zullen het Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) gebruiken als leidraad voor onze ORA. We zullen interviews met sleutelinformanten houden met leiders van het gezondheidssysteem en kliniekleiders om het volgende te evalueren: 1) de huidige workflow voor CRC-screening, 2) het vastleggen en valideren van CRC-gegevens, en 3) beschikbare capaciteit en middelen om de implementatie te ondersteunen. We zullen ook een gereedheidsonderzoek uitvoeren bij klinische zorgverleners en ondersteunend personeel om het organisatieklimaat en de cultuur te beoordelen. Onze 29 enquête-items zijn aangepast en gewijzigd van gevalideerde instrumenten65-68 die CFIR-constructies hebben gemeten met behulp van een Delphi-methode.

Effectieve strategieën ter ondersteuning van het implementatieproces zijn van cruciaal belang. Implementatiestrategieën zijn acties die worden ondernomen om de acceptatie, implementatie en duurzaamheid van evidence-based interventies te verbeteren. We zullen verschillende implementatiestrategieën gebruiken om onze interventie op meerdere niveaus te implementeren. Ten slotte zullen we onze interventie op meerdere niveaus en met meerdere componenten implementeren in drie fasen langs het continuüm van CRC-screening. In fase 1 zullen we basisgegevens verzamelen en opleidingssessies voor leveranciers en personeel implementeren. In fase 2 voegen we zorgverlenersherinneringen, patiëntherinneringen en zorgverlenerbeoordelingen en -feedback toe. In de laatste fase voegen we patiëntnavigatie toe.

C4. Ontwerp ontwerpen

Deze studie is een driefasige gerandomiseerde trial met getrapte wigvormige clusters op meerdere niveaus met vier clusters van klinieken uit vier verschillende FQHC's. Onze FQHC-partners hebben samen 40 eerstelijnsklinieken en 130 eerstelijnszorgverleners. Tijdens fase 1 is er een wachttijd van 3 maanden waarin geen interventiecomponenten worden geïmplementeerd. Na de wachttijd van 3 maanden zullen we twee clusters van klinieken randomiseren om over te stappen van de controle naar de interventie en de resterende twee clusters zullen drie maanden later volgen. Alle clusters van klinieken blijven negen maanden in dezelfde fase, gevolgd door een overgangsperiode van drie maanden, en gaan dan over naar de volgende fase. In fase 1 zullen we scholingssessies voor leveranciers en personeel implementeren. In fase 2 voegen we zorgverlenersherinneringen, patiëntherinneringen en zorgverlenerbeoordelingen en -feedback toe. In de laatste fase voegen we patiëntnavigatie toe.

C5. Studie sites

We zullen samenwerken met vier FQHC's, twee in Illinois en twee in Indiana. Onze FQHC-partners hebben samen 40 eerstelijnsklinieken en 130 eerstelijnszorgverleners en hebben in 2018 162.000 individuele patiënten geholpen. Van de 162.000 patiënten was 78% een raciale minderheid, leeft 93% in armoede of onder de 200% en was 17% onverzekerd. De CRC-screeningspercentages bij onze partners variëren van 25% tot 43%.

C6. Proces Evaluatie

We zullen de mogelijke oorzakelijke en contextuele factoren beoordelen die kunnen worden geassocieerd met waargenomen resultaten op het niveau van de zorgverlener en de kliniek. Na voltooiing van elke fase sturen we alle zorgverleners in onze partnerklinieken een enquête om hun blootstelling aan en ervaring met de interventiecomponent te beoordelen. Verder zullen we de veranderingen in de cultuur en het klimaat van de organisatie evalueren die mogelijke impactmechanismen kunnen vaststellen met behulp van de 29 enquête-items die we hebben ontwikkeld op basis van de CFIR.

C7. Gegevensanalyseplan

We zullen beschrijvende analyses uitvoeren, evenals veranderingen binnen en tussen groepen in de loop van de tijd. Verder gaan we voor de evaluatie van de viercomponenteninterventie-effecten stapsgewijs te werk. Eerst zal elk interventie-effect in elke tijdfase afzonderlijk worden geschat met behulp van lineair-gemengde effectenmodellen. De schatting van het interventie-effect in elk model zal worden gebruikt om te testen of een extra interventiecomponent de uitkomstmaten significant beïnvloedt. Vervolgens gaan we, naast de hierboven beschreven modellen, een groots model ontwikkelen waarin alle interventiecomponenten tegelijk worden opgenomen.