Implementación de una intervención multinivel para acelerar la detección y el seguimiento del cáncer colorrectal

UN FONDO

A1. Control del cáncer colorrectal y FQHC

La detección del CCR no solo detecta la enfermedad de manera temprana cuando el tratamiento es más efectivo, sino que también previene el cáncer al encontrar y extirpar pólipos precancerosos. A pesar de la fuerte evidencia para respaldar la detección del CCR, a nivel nacional, solo el 68,8 % de los adultos se habían actualizado la detección en 2018 [1]. Esta cifra es aún menor entre las minorías raciales/étnicas y las personas que viven en la pobreza [2-5]. Las minorías raciales/étnicas y las personas con un estatus socioeconómico bajo a menudo carecen de seguro médico y de una fuente regular de atención. Estas poblaciones también reciben atención médica de manera desproporcionada en entornos de red de seguridad, como los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC, por sus siglas en inglés) [6-7]. En 2018, los FQHC atendieron a 28 millones de pacientes, de los cuales el 23 % no tenían seguro, el 63 % pertenecían a minorías raciales o étnicas y el 91 % vivían por debajo del 200 % del nivel de pobreza [8]. Por lo tanto, los FQHC desempeñan un papel importante en el aumento de la detección del CCR entre las poblaciones más vulnerables.

A2. Desafíos del control del cáncer colorrectal en los FQHC

Debido al costo y la disponibilidad limitada de servicios especializados combinados con las preferencias de los pacientes, los FQHC a menudo promueven métodos de detección no invasivos, como la prueba de sangre oculta en heces (FOBT) o las pruebas inmunoquímicas en heces (FIT), como modalidad de detección [9-12 ]. Para lograr los beneficios de la detección de CRC mediante FOBT/FIT, se debe realizar un seguimiento oportuno de los resultados positivos. Si bien no existen estimaciones nacionales de la proporción de personas sin una evaluación diagnóstica de seguimiento después de recibir una FOBT/FIT positiva, varios estudios informan tasas de seguimiento que van desde menos del 50 % al 90 % dentro del año de una prueba positiva [13- 22], con sistemas integrados de atención de la salud que exhiben tasas de seguimiento más altas a los 12 meses (82 %-86 %) en comparación con los FQHC (56 %-58 %) [23-24].

A3. Influencias multinivel en el comportamiento de detección del cáncer

Las personas viven y buscan atención en un entorno complejo, y múltiples niveles de influencias contextuales pueden afectar las decisiones y acciones individuales [25-26]. Las intervenciones multinivel se enfocan en cambios en más de un nivel contextual (por ejemplo, niveles de organización, proveedor y paciente) para influir en el comportamiento de salud, la práctica de atención médica y los resultados de salud [27-28]. Aunque ha aumentado la demanda de intervenciones multinivel [29-31], todavía falta evidencia que aborde cómo implementar intervenciones multinivel o cómo las intervenciones en múltiples niveles interactúan y afectan los resultados de salud.

B. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

El objetivo general de este estudio es proporcionar la base de evidencia para las intervenciones multinivel que aumentan las tasas de detección, seguimiento y derivación a atención del CCR en centros de salud calificados a nivel federal, y comprender cómo mejorar la adopción, implementación y mantenimiento de estas intervenciones. En este estudio, probaremos la efectividad de nuestra intervención multinivel mientras simultáneamente observamos y recopilamos información sobre el proceso de implementación. La selección de nuestros componentes de intervención multinivel se basa en una extensa revisión de la literatura, la solidez de la evidencia y los hallazgos de nuestros estudios y proyectos anteriores. La intervención multinivel se enfocará en tres niveles diferentes de influencia (organización, proveedor e individuo) para mejorar las tasas de detección, seguimiento y remisión a atención de CRC en nuestros FQHC asociados. Nuestra intervención multinivel tendrá varios componentes, incluida la educación de proveedores y personal, recordatorios para proveedores, evaluación y comentarios de proveedores, recordatorios para pacientes y navegación para pacientes.

Los objetivos de este estudio son cuatro: (1) utilizar un diseño de cuña escalonada para implementar una intervención multinivel en tres fases, (2) recopilar datos trimestrales para realizar un seguimiento de los cambios a lo largo del tiempo, (3) evaluar el proceso de implementación y la eficacia de las estrategias de implementación a través de observaciones, entrevistas y encuesta anual, y (4) evaluar la efectividad de la intervención multinivel utilizando modelos multinivel y longitudinales.

C. MÉTODOS

Los procesos de detección y seguimiento de CRC son complejos e incluyen varios pasos e interfaces. Sin embargo, muy pocos estudios de intervención se han centrado simultáneamente en los factores a nivel del paciente, del proveedor y de la organización. Las intervenciones que se enfocan en reducir las barreras en varios niveles probablemente serán más efectivas para aumentar las tasas de detección, seguimiento y derivación a la atención del CCR.

C1. Estrategia de implementación e intervención multinivel

Componente de nivel de proveedor

educación del proveedor

Numerosos estudios indican la importancia de la recomendación del médico para influir en la decisión de detección del CCR de un paciente [31-44], y este factor es un predictor principal para la adherencia del paciente a las pautas de detección [45-47]. El equipo de investigación proporcionará educación y orientación personalizadas sobre las mejores prácticas para los profesionales de la salud participantes. Las sesiones educativas se centrarán en la evaluación del riesgo de CRC, las pautas de detección, la competencia cultural, la toma de decisiones compartida y las habilidades de comunicación utilizando un enfoque académico detallado. El enfoque académico detallado involucra a expertos capacitados que visitan a los profesionales de la salud en sus entornos para brindar educación personalizada y orientación sobre las mejores prácticas, que han demostrado tener un efecto significativo en el aumento de las tasas de detección de CCR [48-53]. Cada sesión durará entre 15 y 20 minutos y se llevará a cabo durante las reuniones de rutina del personal y los proveedores. Estas sesiones académicas detalladas serán continuas durante todo el período de estudio.

Evaluación y retroalimentación del proveedor

Combinaremos los detalles académicos con la facilitación de la práctica, que incluye la evaluación y la retroalimentación sobre el desempeño de la práctica y el comportamiento de evaluación del proveedor agregado e individual [54]. Los informes incluirán las tasas de pedidos de detección de CRC, las tasas de finalización de la detección, las tasas de seguimiento de los resultados anormales y la remisión a la atención oncológica. Los proveedores podrán ver el desempeño de los demás, lo que les permite comparar y aprender de los éxitos de los demás.

Recordatorio del proveedor

Dada la multitud de prioridades que compiten durante un encuentro con un paciente, las recomendaciones de detección de CCR pueden pasarse por alto. Se implementará un aviso del proveedor generado electrónicamente o manualmente por los miembros del personal para recordar a los proveedores que evalúen a sus pacientes elegibles. Se ha demostrado que las indicaciones del proveedor aumentan las tasas de detección del CCR [55].

C2. Componente de Organización y Nivel Individual

Recordatorio del paciente

La recomendación del proveedor por sí sola no garantiza la finalización de la prueba de CRC, que implica el cumplimiento del paciente. Implementaremos un componente de recordatorio para el paciente utilizando una plataforma basada en texto, también conocida como servicio de mensajes cortos (SMS), para involucrar y recordar a los pacientes que completen la evaluación. Para los pacientes que utilizan la colonoscopia como método de detección, el SMS también incluirá instrucciones sobre la preparación intestinal y las restricciones dietéticas cinco días antes del procedimiento. Los estudios han demostrado que los recordatorios a los pacientes por SMS no solo tienen un impacto positivo en las tasas de detección, sino que también mejoran la calidad de la preparación intestinal [56-61].

Navegación del paciente

Los servicios de navegación de pacientes abordarán tanto la organización como las influencias individuales. La navegación del paciente se enfoca en eliminar las barreras guiando al paciente a través de un sistema de salud complejo, abordando las necesidades educativas, socioculturales y logísticas utilizando personal capacitado. Contrataremos y capacitaremos a dos navegadores de CRC de tiempo completo y adaptaremos y modificaremos el bien estudiado Modelo de Navegador de Pacientes del Programa de Detección de Cáncer Colorrectal de New Hampshire (NHCRCSP) [62-64].

C3. Estrategia de implementacion

La efectividad de una intervención, en parte, depende de la fortaleza del proceso de implementación. Llevaremos a cabo una evaluación de preparación organizativa (ORA) previa a la implementación. Usaremos el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR) para guiar nuestro ORA. Realizaremos entrevistas con informantes clave con líderes del sistema de salud y líderes clínicos para evaluar: 1) el flujo de trabajo actual de detección de CRC, 2) el proceso de captura y validación de datos de CRC, y 3) la capacidad y los recursos disponibles para respaldar la implementación. Además, realizaremos una encuesta de preparación con proveedores clínicos y personal de apoyo para evaluar el clima y la cultura organizacionales. Nuestros 29 elementos de la encuesta se adaptaron y modificaron a partir de instrumentos validados65-68 que midieron las construcciones CFIR utilizando un método Delphi.

Las estrategias efectivas para apoyar el proceso de implementación son críticas. Las estrategias de implementación son acciones tomadas para mejorar la adopción, implementación y sostenibilidad de las intervenciones basadas en evidencia. Usaremos diferentes estrategias de implementación para implementar nuestra intervención multinivel. Finalmente, implementaremos nuestra intervención multinivel y multicomponente en tres fases a lo largo del continuo de detección de CRC. En la Fase 1, recopilaremos datos de referencia e implementaremos sesiones de educación para proveedores y personal. En la Fase 2, agregaremos recordatorios para proveedores, recordatorios para pacientes y evaluaciones y comentarios de los proveedores. Agregaremos la navegación del paciente durante la última fase.

C4. Diseño del estudio

Este estudio es un ensayo aleatorizado de conglomerados escalonados, de tres fases y de varios niveles con cuatro conglomerados de clínicas de cuatro FQHC diferentes. Nuestros socios de FQHC juntos tienen 40 clínicas de atención primaria y 130 proveedores de atención primaria. Durante la Fase 1, habrá un período de espera de 3 meses durante el cual no se implementarán componentes de intervención. Después del período de espera de 3 meses, aleatorizaremos dos grupos de clínicas para cruzar del control a la intervención y los dos grupos restantes para seguir tres meses después. Todos los grupos de clínicas permanecerán en la misma fase durante nueve meses, seguidos de un período de transición de 3 meses y luego pasarán a la siguiente fase. En la Fase 1, implementaremos sesiones de educación para proveedores y personal. En la Fase 2, agregaremos recordatorios para proveedores, recordatorios para pacientes y evaluaciones y comentarios de los proveedores. Agregaremos la navegación del paciente durante la última fase.

C5. Sitios de estudio

Nos asociaremos con cuatro FQHC, dos en Illinois y dos en Indiana. Juntos, nuestros socios de FQHC tienen 40 clínicas de atención primaria y 130 proveedores de atención primaria y atendían a 162 000 pacientes individuales en 2018. De los 162.000 pacientes, el 78 % eran minorías raciales, el 93 % vivían en o por debajo del 200 % de pobreza y el 17 % no tenían seguro. Las tasas de detección de CRC entre nuestros socios oscilan entre el 25 % y el 43 %.

C6. Evaluación de procesos

Evaluaremos los posibles factores causales y contextuales que pueden estar asociados con los resultados observados a nivel de proveedor y clínica. Después de completar cada fase, enviaremos a todos los proveedores de nuestras clínicas asociadas una encuesta para evaluar su exposición y experiencia con el componente de intervención. Además, evaluaremos los cambios en la cultura y el clima organizacional que pueden determinar posibles mecanismos de impacto utilizando los 29 ítems de la encuesta que desarrollamos con base en el CFIR.

C7. Plan de análisis de datos

Realizaremos análisis descriptivos, así como cambios dentro del grupo y entre grupos a lo largo del tiempo. Además, para evaluar los efectos de la intervención de cuatro componentes, adoptaremos un enfoque paso a paso. Primero, cada efecto de intervención en cada fase de tiempo se estimará por separado utilizando modelos de efectos mixtos lineales. La estimación del efecto de la intervención en cada modelo se utilizará para probar si el componente de intervención adicional afecta significativamente las medidas de resultado. A continuación, desarrollaremos un gran modelo, que incluirá todos los componentes de la intervención simultáneamente, además de los modelos descritos anteriormente.