Implementering af en intervention på flere niveauer for at fremskynde screening og opfølgning af kolorektal cancer

A. BAGGRUND

A1. Kolorektal cancerkontrol og FQHC'er

Screening for CRC opdager ikke kun sygdom tidligt, når behandlingen er mere effektiv, men forebygger også kræft ved at finde og fjerne præcancerøse polypper. På trods af stærke beviser for at understøtte CRC-screening var der nationalt kun 68,8% af voksne, der havde opdateret screening i 2018 [1]. Dette tal er endnu lavere blandt race/etniske minoriteter og mennesker, der lever i fattigdom [2-5]. Race/etniske minoriteter og personer med lav socialøkonomisk status mangler ofte sygesikring og en regelmæssig kilde til pleje. Disse befolkninger modtager også uforholdsmæssigt meget sundhedspleje i sikkerhedsnet-indstillinger, såsom føderalt kvalificerede sundhedscentre (FQHC'er) [6-7]. I 2018 tjente FQHC'er 28 millioner patienter, hvoraf 23% var uforsikrede, 63% var racemæssige/etniske minoriteter, og 91% levede under 200% fattigdomsniveau [8]. FQHC'er spiller således en væsentlig rolle i at øge CRC-screening blandt de mest sårbare befolkningsgrupper.

A2. Udfordringer ved kolorektal cancerkontrol i FQHC'er

På grund af omkostningerne og den begrænsede tilgængelighed af specialtjenester kombineret med patientpræferencer, fremmer FQHC'er ofte ikke-invasive screeningsmetoder, såsom fækal okkult blodprøve (FOBT) eller fækal immunokemiske test (FIT), som modalitet til screening [9-12 ]. For at opnå fordelene ved CRC-screening ved brug af FOBT/FIT skal der ske rettidig opfølgning af positive resultater. Selvom der ikke eksisterer nationale estimater af andelen af ​​individer uden opfølgende diagnostisk evaluering efter at have modtaget en positiv FOBT/FIT, rapporterer adskillige undersøgelser opfølgningsrater fra mindre end 50 % til 90 % inden for et år efter en positiv test [13- 22], med integrerede sundhedssystemer, der udviser højere opfølgningsrater med 12 måneder (82%-86%) sammenlignet med FQHC'er (56%-58%) [23-24].

A3. Multilevel indflydelse på kræftscreeningsadfærd

Individer lever og søger omsorg i et komplekst miljø, og flere niveauer af kontekstuelle påvirkninger kan påvirke individuelle beslutninger og handlinger [25-26]. Interventioner på flere niveauer retter sig mod ændringer på mere end ét kontekstuelt niveau (f.eks. organisation, udbyder og patientniveau) for at påvirke sundhedsadfærd, sundhedsplejepraksis og sundhedsresultater [27-28]. Selvom efterspørgslen efter interventioner på flere niveauer er steget [29-31], er der stadig mangel på evidens for, hvordan man implementerer interventioner på flere niveauer, eller hvordan interventioner på flere niveauer interagerer og påvirker sundhedsresultater.

B. STUDIEMÅL

Det overordnede formål med denne undersøgelse er at tilvejebringe evidensgrundlaget for interventioner på flere niveauer, der øger frekvensen af ​​CRC-screening, opfølgning og henvisning til pleje på føderalt kvalificerede sundhedscentre, og at forstå, hvordan man kan forbedre vedtagelsen, implementeringen og opretholdelse af disse indgreb. I denne undersøgelse vil vi teste effektiviteten af ​​vores intervention på flere niveauer, samtidig med at vi observerer og indsamler information om implementeringsprocessen. Udvælgelsen af ​​vores interventionskomponenter på flere niveauer er baseret på omfattende litteraturgennemgang, evidensstyrken og resultater fra vores tidligere undersøgelser og projekter. Interventionen på flere niveauer vil målrette mod tre forskellige indflydelsesniveauer (organisation, udbyder og individ) for at forbedre frekvensen af ​​CRC-screening, opfølgning og henvisning til pleje hos vores partner FQHC'er. Vores intervention på flere niveauer vil have flere komponenter, herunder uddannelse af udbyder og personale, udbyderpåmindelse, udbydervurdering og feedback, patientpåmindelse og patientnavigation.

Formålet med denne undersøgelse er firedobbelt: (1) bruge et stepped wedge-design til at implementere en intervention på flere niveauer i tre faser, (2) indsamle kvartalsdata for at spore ændringer over tid, (3) evaluere implementeringsprocessen og effektiviteten af ​​implementeringsstrategier gennem observationer, interviews og årlige undersøgelser, og (4) evaluere effektiviteten af ​​multi-level intervention ved hjælp af multilevel og longitudinelle modellering.

C. METODER

CRC-screenings- og opfølgningsprocesser er komplekse og omfatter flere trin og grænseflader. Men meget få interventionelle undersøgelser har samtidig målrettet patient-, udbyder- og organisationsniveau faktorer. Interventioner, der fokuserer på at reducere barrierer på tværs af flere niveauer, vil sandsynligvis være mere effektive til at øge antallet af CRC-screening, opfølgning og henvisning til pleje.

C1. Intervention og implementeringsstrategi på flere niveauer

Udbyderniveaukomponent

Udbyder uddannelse

Talrige undersøgelser indikerer vigtigheden af ​​lægeanbefaling for at påvirke en patients beslutning om CRC-screening [31-44], og denne faktor er en primær prædiktor for patientens overholdelse af screeningsretningslinjer [45-47]. Forskerholdet vil give skræddersyet undervisning og vejledning om bedste praksis for deltagende sundhedsprofessionelle. Uddannelsessessionerne vil fokusere på CRC-risikovurdering, screeningsretningslinjer, kulturel kompetence, delt beslutningstagning og kommunikationsevner ved hjælp af en akademisk detaljeringstilgang. Den akademiske detaljeringstilgang involverer uddannede eksperter, der besøger sundhedspersonale i deres omgivelser for at give skræddersyet undervisning og vejledning om bedste praksis, som har vist sig at have en signifikant effekt på stigende rater af CRC-screening [48-53]. Hver session vil vare omkring 15 til 20 minutter og vil finde sted under rutinemæssige personale- og udbydermøder. Disse akademiske detaljeringssessioner vil være løbende gennem hele studieperioden.

Udbydervurdering og feedback

Vi vil kombinere akademisk detaljering med praksisfacilitering, som inkluderer vurdering og feedback på samlet og individuel udbyders screeningsadfærd og praksispræstation [54]. Rapporterne vil omfatte CRC-screeningsordrefrekvenser, screeningsgennemførelsesrater, opfølgningsrater for unormale resultater og henvisning til onkologisk behandling. Udbydere vil være i stand til at se hinandens præstationer, hvilket giver udbyderne mulighed for at sammenligne og lære af hinandens succeser.

Udbyder påmindelse

I betragtning af de mange konkurrerende prioriteter under et patientmøde, kan anbefalinger til CRC-screening overses. En udbyderprompt genereret elektronisk eller manuelt af personalemedlemmer vil blive implementeret for at minde udbyderne om at screene deres kvalificerede patienter. Udbyderprompter har vist sig at øge CRC-screeningsraterne [55].

C2. Organisations- og individuelt niveaukomponent

Patientpåmindelse

Udbyderanbefaling alene garanterer ikke fuldførelsen af ​​CRC-screening, som involverer patientcompliance. Vi vil implementere en patientpåmindelseskomponent ved hjælp af en tekstbaseret platform, også kendt som SMS (short message service), for at engagere og minde patienterne om at gennemføre screeningen. For patienter, der bruger koloskopi som screeningsmetode, vil SMS'en også indeholde instruktion om tarmforberedelse og diætrestriktioner fem dage før indgrebet. Undersøgelser har vist, at SMS-patientpåmindelser ikke kun havde en positiv indvirkning på screeningsraterne, men også forbedrede kvaliteten af ​​tarmforberedelse [56-61].

Patientnavigation

Patientnavigationstjenester vil adressere både organisation og individuelle påvirkninger. Patientnavigation fokuserer på at fjerne barrierer ved at guide en patient gennem et komplekst sundhedssystem, adressere uddannelsesmæssige, sociokulturelle og logistiske behov ved hjælp af uddannet personale. Vi vil ansætte og træne to fuldtids CRC-navigatorer og tilpasse og modificere den velstuderede New Hampshire Colorectal Cancer Screening Program (NHCRCSP) Patient Navigator Model [62-64].

C3. Implementeringsstrategi

Effektiviteten af ​​en intervention afhænger til dels af styrken af ​​implementeringsprocessen. Vi vil gennemføre en præ-implementation organisatorisk parathedsvurdering (ORA). Vi vil bruge Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) til at vejlede vores ORA. Vi vil gennemføre nøgleinformantinterviews med sundhedssystemets ledere og klinikledere for at evaluere: 1) nuværende CRC-screeningsworkflow, 2) CRC-dataindsamling og valideringsproces og 3) kapacitet og ressourcer, der er tilgængelige til at understøtte implementeringen. Vi vil også gennemføre en parathedsundersøgelse med kliniske udbydere og støttepersonale for at vurdere organisatorisk klima og kultur. Vores 29 undersøgelseselementer blev tilpasset og modificeret fra validerede instrumenter65-68, der målte CFIR-konstruktioner ved hjælp af en Delphi-metode.

Effektive strategier til at understøtte implementeringsprocessen er afgørende. Implementeringsstrategier er handlinger truffet for at forbedre vedtagelsen, implementeringen og bæredygtigheden af ​​evidensbaserede interventioner. Vi vil bruge forskellige implementeringsstrategier til at implementere vores intervention på flere niveauer. Endelig vil vi implementere vores multi-level, multi-komponent intervention i tre faser langs CRC screening kontinuum. I fase 1 vil vi indsamle basisdata og implementere udbyder- og personaleuddannelsessessioner. I fase 2 vil vi tilføje udbyderpåmindelser, patientpåmindelser og udbydervurdering og feedback. Vi tilføjer patientnavigation i den sidste fase.

C4. Studere design

Dette studie er et randomiseret multilevel, tre-faset, stepped wedge cluster forsøg med fire klynger af klinikker fra fire forskellige FQHC'er. Vores FQHC-partnere har tilsammen 40 primære klinikker og 130 primære udbydere. I fase 1 vil der være en 3-måneders venteperiode, hvor der ikke vil blive implementeret interventionskomponenter. Efter den 3-måneders venteperiode vil vi randomisere to klynger af klinikker til at krydse fra kontrollen til interventionen og de resterende to klynger til at følge tre måneder senere. Alle klynger af klinikker forbliver i samme fase i ni måneder, efterfulgt af en 3-måneders overgangsperiode, og går derefter over til næste fase. I fase 1 vil vi implementere udbyder- og personaleuddannelsessessioner. I fase 2 vil vi tilføje udbyderpåmindelser, patientpåmindelser og udbydervurdering og feedback. Vi tilføjer patientnavigation i den sidste fase.

C5. Studiesteder

Vi vil samarbejde med fire FQHC'er, to i Illinois og to i Indiana. Tilsammen har vores FQHC-partnere 40 primære klinikker og 130 primære udbydere og betjente 162.000 individuelle patienter i 2018. Af de 162.000 patienter var 78 % raceminoriteter, 93 % lever i eller under 200 % fattigdom, og 17 % var uforsikrede. CRC-screeningsraterne blandt vores partnere varierer fra 25 % til 43 %.

C6. Procesevaluering

Vi vil vurdere de potentielle årsags- og kontekstuelle faktorer, der kan være forbundet med observerede resultater på udbyder- og klinikniveau. Efter afslutning af hver fase sender vi alle udbydere på vores partnerklinikker en undersøgelse for at vurdere deres eksponering for og erfaring med interventionskomponenten. Endvidere vil vi evaluere ændringerne i organisationskultur og klima, der kan fastslå potentielle virkningsmekanismer ved hjælp af de 29 undersøgelseselementer, vi udviklede baseret på CFIR.

C7. Dataanalyseplan

Vi vil udføre deskriptive analyser, såvel som inden for gruppe og mellem gruppe ændringer over tid. For at evaluere de fire-komponent interventionseffekter vil vi desuden tage en trin-for-trin tilgang. For det første vil hver interventionseffekt i hver tidsfase blive estimeret separat ved brug af lineære blandede effektmodeller. Estimatet af interventionseffekten i hver model vil blive brugt til at teste, om yderligere interventionskomponent påvirker udfaldsmålene signifikant. Dernæst vil vi udvikle en stor model, der inkluderer alle interventionskomponenter samtidigt, ud over modellerne beskrevet ovenfor.