Внедрение многоуровневого вмешательства для ускорения скрининга колоректального рака и последующего наблюдения

ЗАДНИЙ ФОН

А1. Контроль колоректального рака и FQHCs

Скрининг на CRC не только выявляет болезнь на ранней стадии, когда лечение более эффективно, но и предотвращает рак, обнаруживая и удаляя предраковые полипы. Несмотря на убедительные доказательства в поддержку скрининга КРР, в 2018 г. в национальном масштабе только 68,8% взрослых прошли скрининг в актуальном состоянии [1]. Этот показатель еще ниже среди расовых/этнических меньшинств и людей, живущих в бедности [2-5]. Расовые/этнические меньшинства и люди с низким социально-экономическим статусом часто не имеют медицинской страховки и постоянного источника ухода. Эти группы населения также непропорционально часто получают медицинскую помощь в учреждениях социальной защиты, таких как медицинские центры федерального уровня (FQHC) [6-7]. В 2018 г. FQHC обслуживали 28 млн пациентов, из которых 23% не были застрахованы, 63% принадлежали к расовым/этническим меньшинствам, а 91% жили за чертой бедности 200% [8]. Таким образом, FQHC играют важную роль в расширении скрининга CRC среди наиболее уязвимых групп населения.

А2. Проблемы борьбы с колоректальным раком в FQHC

Из-за стоимости и ограниченной доступности специализированных услуг в сочетании с предпочтениями пациентов FQHC часто продвигают неинвазивные методы скрининга, такие как анализ кала на скрытую кровь (FOBT) или фекальные иммунохимические тесты (FIT), в качестве метода скрининга [9-12]. ]. Чтобы получить преимущества скрининга CRC с использованием FOBT / FIT, необходимо своевременное наблюдение за положительными результатами. Хотя национальных оценок доли лиц, не прошедших последующую диагностическую оценку после получения положительного результата теста FOBT/FIT, не существует, в нескольких исследованиях сообщается о показателях последующего наблюдения в диапазоне от менее 50% до 90% в течение одного года после положительного теста [13-13]. 22], при этом интегрированные системы здравоохранения демонстрируют более высокие показатели последующего наблюдения через 12 месяцев (82%-86%) по сравнению с FQHC (56%-58%) [23-24].

А3. Многоуровневое влияние на поведение при скрининге рака

Люди живут и обращаются за помощью в сложной среде, и несколько уровней контекстуального влияния могут влиять на индивидуальные решения и действия [25-26]. Многоуровневые вмешательства нацелены на изменения более чем на одном контекстуальном уровне (например, на уровне организации, поставщика и пациента), чтобы повлиять на поведение в отношении здоровья, практику оказания медицинской помощи и результаты в отношении здоровья [27-28]. Хотя требования к многоуровневым вмешательствам возросли [29-31], по-прежнему не хватает данных о том, как осуществлять многоуровневые вмешательства или как вмешательства на нескольких уровнях взаимодействуют и влияют на результаты в отношении здоровья.

Б. ЦЕЛИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая цель этого исследования состоит в том, чтобы предоставить доказательную базу для многоуровневых вмешательств, которые увеличивают показатели скрининга, последующего наблюдения и направления к специалистам по лечению КРР в федеральных квалифицированных медицинских центрах, а также понять, как улучшить принятие, внедрение и поддержание этих вмешательств. В этом исследовании мы проверим эффективность нашего многоуровневого вмешательства, одновременно наблюдая и собирая информацию о процессе реализации. Выбор наших компонентов многоуровневого вмешательства основан на обширном обзоре литературы, убедительности доказательств и результатах наших предыдущих исследований и проектов. Многоуровневое вмешательство будет нацелено на три разных уровня влияния (организация, поставщик и индивидуальный) для повышения показателей скрининга, последующего наблюдения и направления пациентов на лечение колоректального рака в наших партнерских центрах FQHC. Наше многоуровневое вмешательство будет состоять из нескольких компонентов, включая обучение поставщиков медицинских услуг и персонала, напоминания поставщикам, оценку и отзывы поставщиков, напоминания для пациентов и навигацию для пациентов.

Это исследование преследует четыре цели: (1) использовать ступенчатый клин для реализации многоуровневого вмешательства в три этапа, (2) собирать ежеквартальные данные для отслеживания изменений с течением времени, (3) оценивать процесс внедрения и эффективность стратегий внедрения посредством наблюдения, интервью и ежегодные опросы, и (4) оценить эффективность многоуровневого вмешательства с использованием многоуровневого и лонгитюдного моделирования.

С. МЕТОДЫ

Скрининг CRC и последующие процессы сложны и включают несколько шагов и интерфейсов. Однако очень немногие интервенционные исследования одновременно нацелены на факторы на уровне пациента, поставщика и организации. Вмешательства, направленные на устранение барьеров на нескольких уровнях, вероятно, будут более эффективными для увеличения показателей скрининга, последующего наблюдения и направления к специалистам по лечению колоректального рака.

С1. Многоуровневое вмешательство и стратегия реализации

Компонент уровня провайдера

образование провайдера

Многочисленные исследования указывают на важность рекомендации врача при принятии решения пациента о скрининге КРР [31-44], и этот фактор является основным предиктором приверженности пациента рекомендациям по скринингу [45-47]. Исследовательская группа предоставит специальное обучение и рекомендации по передовым методам для участвующих медицинских работников. Образовательные занятия будут посвящены оценке риска CRC, рекомендациям по скринингу, культурной компетентности, совместному принятию решений и навыкам общения с использованием академического подхода к детализации. Подход с академической детализацией предполагает посещение обученными экспертами медицинских работников в их условиях для предоставления индивидуального обучения и рекомендаций по передовым методам, которые, как было показано, оказывают значительное влияние на увеличение показателей скрининга CRC [48-53]. Каждое занятие будет длиться от 15 до 20 минут и будет проходить во время обычных совещаний персонала и поставщиков медицинских услуг. Эти академические занятия по детализации будут продолжаться в течение всего периода обучения.

Оценка поставщика и обратная связь

Мы будем сочетать академическую детализацию с практическим содействием, которое включает оценку и обратную связь по совокупному и индивидуальному поведению скрининга поставщиков и эффективности практики [54]. Отчеты будут включать в себя частоту заказов на скрининг CRC, частоту завершения скрининга, частоту последующего наблюдения за аномальными результатами и направление к онкологической помощи. Провайдеры смогут видеть выступления друг друга, что позволит поставщикам сравнивать и учиться на успехах друг друга.

Напоминание провайдера

Учитывая множество конкурирующих приоритетов во время встречи с пациентом, рекомендации по скринингу CRC могут быть упущены. Будет реализовано приглашение поставщика, созданное в электронном виде или вручную сотрудниками, чтобы напомнить поставщикам о необходимости скрининга своих подходящих пациентов. Было показано, что подсказки провайдера увеличивают частоту скрининга CRC [55].

С2. Компонент организации и индивидуального уровня

Памятка для пациента

Одна только рекомендация поставщика медицинских услуг не гарантирует завершения скрининга CRC, который предполагает соблюдение пациентом режима лечения. Мы внедрим компонент напоминания для пациентов, используя текстовую платформу, также известную как служба коротких сообщений (SMS), чтобы привлекать пациентов и напоминать им о завершении скрининга. Для пациентов, которые используют колоноскопию в качестве метода скрининга, SMS также будет включать инструкции по подготовке кишечника и диетическим ограничениям за пять дней до процедуры. Исследования показали, что SMS-напоминания пациентам не только положительно повлияли на показатели скрининга, но и улучшили качество подготовки кишечника [56–61].

Навигация для пациентов

Службы навигации для пациентов будут учитывать как организационные, так и индивидуальные факторы. Навигация для пациентов направлена ​​на устранение барьеров путем направления пациента через сложную систему здравоохранения, решения образовательных, социально-культурных и логистических потребностей с помощью обученного персонала. Мы наймем и обучим двух штатных навигаторов CRC, а также адаптируем и модифицируем хорошо изученную модель навигатора пациентов в рамках Программы скрининга колоректального рака в Нью-Гэмпшире (NHCRCSP) [62-64].

С3. Стратегия реализации

Эффективность вмешательства частично зависит от силы процесса реализации. Мы проведем предварительную оценку организационной готовности (ORA). Мы будем использовать Консолидированную структуру для исследований по внедрению (CFIR) в качестве руководства для нашего ORA. Мы проведем интервью с ключевыми источниками информации с руководством системы здравоохранения и руководителями клиник, чтобы оценить: 1) текущий рабочий процесс скрининга колоректального рака, 2) процесс сбора и проверки данных колоректального рака и 3) потенциал и ресурсы, доступные для поддержки внедрения. Кроме того, мы проведем исследование готовности поставщиков медицинских услуг и вспомогательного персонала для оценки организационного климата и культуры. Наши 29 пунктов исследования были адаптированы и модифицированы из проверенных инструментов 65-68, которые измеряли конструкции CFIR с использованием метода Delphi.

Эффективные стратегии поддержки процесса внедрения имеют решающее значение. Стратегии реализации — это действия, предпринимаемые для улучшения принятия, реализации и устойчивости вмешательств, основанных на фактических данных. Мы будем использовать различные стратегии реализации для реализации нашего многоуровневого вмешательства. Наконец, мы будем реализовывать наше многоуровневое, многокомпонентное вмешательство в три этапа по континууму скрининга CRC. На этапе 1 мы соберем исходные данные и проведем учебные занятия для поставщиков услуг и персонала. На этапе 2 мы добавим напоминания для поставщиков медицинских услуг, напоминания для пациентов, а также оценки и отзывы поставщиков. Мы добавим навигацию по пациенту на последнем этапе.

С4. Дизайн исследования

Это исследование представляет собой многоуровневое трехэтапное рандомизированное исследование со ступенчатым клиновидным кластером с четырьмя кластерами клиник из четырех разных FQHC. Наши партнеры FQHC вместе имеют 40 клиник первичной медико-санитарной помощи и 130 поставщиков первичной медико-санитарной помощи. На этапе 1 будет 3-месячный период ожидания, в течение которого никакие компоненты вмешательства не будут реализованы. После 3-месячного периода ожидания мы рандомизируем два кластера клиник, чтобы перейти от контроля к вмешательству, а оставшиеся два кластера последуют через три месяца. Все кластеры клиник останутся на одной фазе в течение девяти месяцев, после чего последует 3-месячный переходный период, а затем перейдут к следующей фазе. На этапе 1 мы проведем обучающие курсы для поставщиков услуг и персонала. На этапе 2 мы добавим напоминания для поставщиков медицинских услуг, напоминания для пациентов, а также оценки и отзывы поставщиков. Мы добавим навигацию по пациенту на последнем этапе.

С5. Учебные сайты

Мы будем сотрудничать с четырьмя FQHC, двумя в Иллинойсе и двумя в Индиане. Вместе наши партнеры FQHC имеют 40 клиник первичной медико-санитарной помощи и 130 поставщиков первичной медико-санитарной помощи и обслужили 162 000 отдельных пациентов в 2018 году. Из 162 000 пациентов 78% были представителями расовых меньшинств, 93% жили на уровне бедности 200% или ниже, а 17% не имели страховки. Показатели скрининга CRC среди наших партнеров варьируются от 25% до 43%.

С6. Оценка процесса

Мы оценим потенциальные причинные и контекстуальные факторы, которые могут быть связаны с наблюдаемыми результатами на уровне поставщика услуг и клиники. После завершения каждого этапа мы отправим всем поставщикам медицинских услуг в наших партнерских клиниках опрос, чтобы оценить их воздействие и опыт работы с компонентом вмешательства. Кроме того, мы оценим изменения в организационной культуре и климате, которые могут выявить потенциальные механизмы воздействия, используя 29 пунктов опроса, которые мы разработали на основе CFIR.

С7. План анализа данных

Мы проведем описательный анализ, а также внутригрупповые и межгрупповые изменения с течением времени. Кроме того, для оценки четырехкомпонентного эффекта вмешательства мы будем использовать пошаговый подход. Во-первых, каждый эффект вмешательства на каждой временной фазе будет оцениваться отдельно с использованием линейно-смешанных моделей эффектов. Оценка эффекта вмешательства в каждой модели будет использоваться для проверки того, существенно ли влияет дополнительный компонент вмешательства на показатели результатов. Далее мы разработаем общую модель, включающую все компоненты вмешательства одновременно, в дополнение к моделям, описанным выше.