为慢阻肺患者提供全面的自我管理支持 (SAMBA COPD)

第二阶段将侧重于干预措施的实施和评估（第 13-36 个月）。

研究小组将随机分配 58 名 COPD 患者（每组 29 名）接受 SaMBA-COPD 干预或注意力控制，并跟踪他们 9 个月以评估健康和自我管理行为 (SMB) 结果。

干涉：

第 1 步：外展和参与。 当合格且同意的患者被随机分配接受护理干预时，项目经理将通知市卫生工程 (CHW) 主管，并提供患者的姓名和联系信息。 CHW 将在患者同意后的 7 天内致电患者安排家访。 CHW 将鼓励护理人员参加所有会议。

第 2 步：摄入。 CHW 将进行入院面谈，其中包括收集有关患者及其健康和医疗保健（包括药物）的基本信息，旨在使他们了解自己的健康问题并为他们提供慢性病自我管理支持。

第 3 步：症状评估、服药依从性和吸入器技术。 CHW 将评估患者的症状、服药依从性，并按照标准化方案检查吸入器技术，并在发现吸入器使用错误时予以纠正。

第 4 步：使用 Screener 进行 SMB 屏障筛选。 CHW 将评估 4 个领域内良好 SMB 的障碍：1) 社会背景，2) 身体健康和功能，3) 认知因素，以及 4) 心理因素。 为了评估每个领域的要素，研究团队将使用从研究团队的研究和 SAMBA 筛选工具中使用的经过验证的调查中提取的问题。 筛选问题是研究干预的一部分，他们在研究同意书中同意了。 障碍的例子如下：

1. 社会背景。 因素包括社会支持的充分性、财务和获取问题（费用、保险、药房便利）、语言和读写能力、应对疾病、酗酒和吸毒，以及使用草药和精神疗法等根植于文化的疗法。
2. 身体健康和机能。 这些包括身体机能和药物问题（例如，副作用、多种药物）。
3. 认识。 CHW 将使用经过验证的快速轻度认知障碍筛查 (QMCI) 筛查认知障碍，因为认知障碍可能会挑战他们执行 SMB 的能力。
4. 心理学。 因素包括抑郁和焦虑，以及对 COPD 和 COPD 药物的适应不良信念。

第 5 步：解决已识别的障碍。 每个已识别的障碍都链接到一个行动菜单，供患者和 CHW 用来解决或解决它。 如果需要，患者或 CHW 可以确定并采取其他行动。 在适当的情况下，CHW 将让患者的医生和/或社会工作者参与制定一些行动步骤。 障碍的例子如下：

1. 社会背景障碍。 行动的例子包括让患者参加纽约州药物援助计划以降低药物成本或要求医生考虑仿制药或处方药批准的替代品。 如果取回或更新处方有问题，CHW 可能会取药或安排送货。 如果需要，CHW 可以联系医生请求更新，并将患者转介给社会工作者以寻求家庭援助服务、权利、保险事项以及二手烟问题时的帮助。
2. 身体健康和功能障碍。 例如，如果患者觉得治疗方案负担过重，请医生考虑减少用药量、要求职业或物理治疗以解决身体限制问题，或者让社会工作者安排交通。
3. 认知障碍。 研究团队将专门针对记忆，但也会根据损伤类型使用策略来补偿，包括药物组织、节奏较慢和明确的口头说明、使用有形的外部辅助工具、重复和回授、使用简单的语言和指导图像以减少认知负荷。 此类策略已被证明可以改善低文化人群的 SMB。 CHW 可能会更频繁地与记忆障碍患者接触（面对面、电话）。 当记忆问题影响正常用药时，每日手机短信提醒是患者可以选择的另一种选择。
4. 心理障碍。 如果参与者自愿透露任何抑郁或焦虑情绪，CHW 将通知 PCP。 PCP 可以评估和治疗或转介心理健康专家。

COPD 行动计划和药物救援包。 研究小组将从每位患者的初级保健提供者那里获得同意，让药剂师向患者提供有关在 COPD 恶化时使用的急救药物（口服类固醇和抗生素，“急救包”）的建议。 该同意将在征得医生同意招募患者参与研究时获得。 如果医生同意招募患者但拒绝就救援包向患者提供咨询，则患者将接受所有干预措施，但药剂师提供的救援包咨询除外。

对于研究小组已征得 PCP 同意为其提供救援包咨询的患者，CHW 将建议患者与药剂师会面。 会议将是自愿的。 对于同意的患者，将转介给药剂师并安排在临床环境中进行的访问。 药剂师会建议患者使用急救包。 如果患者同意接受急救包，药剂师将在 Epic 电子健康记录中订购急救包药物，然后等待并将订单发送给患者的 PCP。 PCP 可以选择签署订单、取消或删除订单。 药剂师将检查以确定处方单是否由 PCP 签署。 如果不是，则药剂师将假定医生不希望向患者提供急救包处方。 如果处方由医生签署，药剂师将在 7-10 天后联系患者以确定患者是否取药并确保患者了解何时以及如何正确使用药物，并将通知CHW，患者接受了药物治疗。 社区卫生工作者将在随后的会面中与患者讨论救援包药物的使用，以确保他们继续了解如何正确使用这些药物。 如果患者使用药物，CHW、药剂师和/或患者将通知 PCP，PCP 将被鼓励对患者进行跟进。

第 6 步：居家肺康复方案 (HBPR)。 HBPR 将适用于所有能够在有或没有辅助装置（拐杖或助行器）的情况下走动的患者，无论是否使用补充氧气。 如果患者表示对 HBPR 感兴趣，CHW 将安排预约并陪同患者和护理人员（如果有）到西奈山医院进行临床实践。 患者将接受西奈山医院聘请的持照呼吸治疗师的标准评估，以制定 HBPR 处方。 评估将包含两个部分，使用 6 分钟步行测试 (6MWT) 评估有氧能力，以及使用弹性阻力带评估肌肉力量。 HBPR 的目标运动强度将设定为 6MWT 期间达到的最大工作率的 60-80%，这是一个保守的目标，旨在实现效益，同时最大限度地降低疲劳和呼吸急促的风险。 治疗师会选择适合家庭使用的手环进行力量训练。 在评估期间，呼吸治疗师将监测患者的氧饱和度、血压、心率和呼吸频率。

在随后的家访中，CHW 将提供计时器、计步器来测量步数、弹力带和锻炼日记。 他们还可以为患者提供一个人体工学循环，使他们能够在步行负担过重或患者被认为有高跌倒风险的情况下坐下来进行有氧运动。 CHW 和患者将考虑可用于锻炼的空间，例如走廊、建筑物内的公共空间（例如，大厅、聚会室等）、天气好的时候的室外空间，以及老年人中心或教堂等当地设施。 一旦选择了锻炼区域，CHW 将演示步行和阻力训练程序，并观察患者自己执行这些程序。 两人将制定锻炼时间表，并将时间表和说明张贴在家中显着位置。

阻力训练将包括使用松紧带进行上肢伸展和外展运动的简单例程。 每个动作将进行 3 组，每组重复 10 次（15 分钟）。 步行程序将持续 20-40 分钟，患者的步伐将由 CHW 设置的计时器发出的咔嗒声引导。 患者将被要求每周 6 天执行完整的锻炼程序。 CHW 将在 6 个月的干预期内多次直接监督患者。 当她无法探访时，她会定期打电话支持病人。

呼吸治疗师将监督 CHW 的 HBPR 工作。 这将包括每 7-14 天亲自或通过电话审查所有案例。 如果患者出现呼吸急促或疲劳等不适症状，将要求患者降低运动强度或休息 5-10 分钟，如果患者出现导致痛苦或不适的症状并且在休息后仍未缓解，则将要求患者停止运动。 低识字教育方法将用于确保他们理解和记住这些说明。 CHW 将通过符合 HIPAA 标准的安全电子邮件和电话与治疗师保持沟通，以报告患者表现、解决问题并接受继续教育。

第 7 步：跟进和维护。 CHW 将建议在入院后第 1、4、8 和 12 周召开面对面会议，并每周至第 8 周进行电话随访，此后每月进行一次电话随访，直至干预结束的第 6 个月。 可以更频繁地打电话给认知受损的患者以增强信息保留。 重要的是，患者和 CHW 将可以灵活地调整他们认为合适的会面次数和频率。 在随访期间，CHW 将评估患者的 SMB 进展、他们的目标和症状。

第 8 步：毕业。 SaMBA-COPD 患者将在项目完成后获得证书。