COPD患者の総合的な自己管理サポート (SAMBA COPD)

フェーズ II では介入の実施と評価に焦点を当てます (13 ～ 36 か月)。

研究チームは、58人のCOPD患者（片腕あたり29人）をSaMBA-COPD介入または注意制御に無作為に割り付け、健康と自己管理行動（SMB）の結果を評価するために9か月間追跡調査する。

介入：

ステップ 1: アウトリーチとエンゲージメント。 プロジェクトマネージャーは、適格かつ同意した患者が介入のケアを受けるために無作為に割り当てられると、City Health Works (CHW) の監督者に通知し、患者の名前と連絡先情報を提供します。 CHW は同意後 7 日以内に患者に電話し、在宅訪問のスケジュールを立てます。 CHW は、介護者がすべての会議に参加することを奨励します。

ステップ2：摂取する。 CHW は、患者が自分の健康上の問題を理解し、慢性疾患の自己管理サポートを提供できるようにすることを目的として、患者とその健康、および投薬を含むヘルスケアに関する基本情報の収集を含むインテーク面接を実施します。

ステップ 3: 症状の評価、服薬遵守、吸入技術。 CHW は患者の症状、服薬遵守を評価し、標準化されたプロトコルに従って吸入器の技術をチェックし、吸入器の使用上の誤りが見つかった場合は修正します。

ステップ 4: スクリーナーを使用した SMB バリアのスクリーニング。 CHW は、1) 社会的背景、2) 身体的健康と機能、3) 認知的要因、4) 心理的要因の 4 つの領域内にある優良な中小企業への障壁を評価します。 各領域の要素を評価するために、研究チームは、研究チームの研究と SAMBA スクリーニング ツールで使用された検証済みの調査から抽出された質問を使用します。 スクリーニング質問は研究介入の一部であり、研究者は研究同意書で同意しました。 障壁の例は次のとおりです。

1. 社会的状況。 要因には、社会的支援の適切さ、経済的およびアクセスに関する懸念（費用、保険、薬局の利便性）、言語および読み書きスキル、病気への対処、アルコールおよび薬物使用、ハーブやスピリチュアルな治療法などの文化に根ざした療法の使用などが含まれます。
2. 身体的な健康と機能。 これらには、身体機能および投薬に関する懸念 (例: 副作用、複数の投薬) が含まれます。
3. 認知。 認知障害は SMB を実行する能力に課題をもたらす可能性があるため、CHW は検証済みのクイック軽度認知障害スクリーニング (QMCI) を使用して認知障害をスクリーニングします。
4. 心理学。 要因には、うつ病や不安、COPD や COPD 治療薬に関する不適応な信念などが含まれます。

ステップ 5: 特定された障壁に対処する。 特定された各バリアは、患者と CHW がそれを解決または回避するために採用するアクションのメニューにリンクします。 他のアクションは、患者または CHW によって特定され、必要に応じて実行される場合があります。 必要に応じて、CHW は患者の医師やソーシャルワーカーと協力して、いくつかの行動手順を実行します。 障壁の例は次のとおりです。

1. 社会的背景の障壁。 措置の例としては、薬剤費を削減するために患者をニューヨーク州の医薬品支援プログラムに登録したり、ジェネリック医薬品や製剤承認済みの代替薬を検討するよう医師に依頼したりすることが含まれます。 処方箋の取得や更新に問題がある場合は、CHW が薬を受け取ったり配達を手配したりすることがあります。 CHW は、必要に応じて医師に連絡して更新を要求したり、在宅援助サービス、資格、保険に関する事項、受動喫煙が問題になった場合の支援についてソーシャルワーカーに患者を紹介したりすることができます。
2. 身体的健康と機能的障壁。 例としては、患者にとって投薬が負担すぎると感じた場合に薬の減量を検討するよう医師に依頼すること、身体的制限に対処するために作業療法や理学療法を依頼すること、交通手段の手配をソーシャルワーカーに依頼することなどが挙げられます。
3. 認知の障壁。 研究チームは特に記憶力を対象としているが、障害の種類に基づいて補うための戦略も使用する。これには、投薬計画、ゆっくりとしたペースで明示的な口頭指示、具体的な外部補助の使用、反復とティーチバック、平易な言葉の使用、ガイド付きなどがある。認知的負荷を軽減するための画像。 このような戦略は、識字能力の低い集団における中小企業を改善することが示されています。 CHW は、記憶障害のある患者と（直接、電話で）会う頻度が高くなる可能性があります。 記憶障害が定期的な薬の使用に影響を与える場合、患者が選択できるもう 1 つのオプションは、毎日の携帯電話のテキスト リマインダーです。
4. 心理的な障壁。 参加者が鬱や不安の感情を自発的に漏らした場合、CHW は PCP に通知します。 PCP は評価および治療を行ったり、メンタルヘルスの専門家を紹介したりする場合があります。

COPD アクション プランと投薬レスキュー パック。 研究チームは各患者のかかりつけ医療提供者から同意を得て、COPDが悪化した場合に使用する救急薬（経口ステロイドと抗生物質、「レスキューパック」）について薬剤師に患者に相談させる予定だ。 この同意は、研究参加のために患者を募集するために医師から同意を得た時点で取得されます。 医師が患者を募集することに同意したが、レスキューパックについて患者にカウンセリングすることに同意を拒否した場合、患者は薬剤師によるレスキューパックのカウンセリングを除くすべての介入コンポーネントを受けることになります。

研究チームがレスキューパックに関するカウンセリングを提供することに PCP から同意を得ている患者の場合、CHW は患者に薬剤師と面談するよう提案します。 会議は任意で行われます。 同意した患者には薬剤師への紹介が行われ、臨床現場での訪問が予定されます。 薬剤師はレスキューパックの使用について患者にアドバイスします。 患者がレスキューパックの受け取りに同意した場合、薬剤師は Epic 電子医療記録にレスキューパックの医薬品を注文し、その注文を保留して患者の PCP に転送します。 PCP は注文に署名するか、キャンセルまたは削除するかを選択できます。 薬剤師は、処方箋に PCP が署名したかどうかを確認します。 そうでない場合、薬剤師は医師が患者にレスキューパックの処方箋を提供することを望んでいないものとみなします。 処方箋に医師が署名した場合、薬剤師は 7 ～ 10 日後に患者に連絡して、患者が薬を受け取ったかどうかを判断し、患者がいつどのように薬を適切に使用するかを理解していることを確認し、その旨を患者に通知します。患者が薬を受け取ったという CHW。 CHW は、その後の患者との面会時にレスキューパック薬の使用について話し合い、適切な使用方法を継続的に理解できるようにします。 患者が薬剤を使用した場合、CHW、薬剤師、または患者は PCP に通知し、PCP は患者のフォローアップを奨励されます。

ステップ 6: 在宅呼吸リハビリテーション プロトコル (HBPR)。 HBPR は、酸素補給の使用の有無に関係なく、補助器具 (杖や歩行器) の有無にかかわらず、歩行可能なすべての患者が利用できます。 患者がHBPRに興味を示した場合、CHWは予約を入れ、患者と介護者（可能な場合）をマウントサイナイ病院の臨床診療に同行させます。 患者は、HBPR 処方を作成するためにマウント サイナイ病院に雇用されている認定呼吸療法士による標準評価を受けます。 評価には 2 つの要素があり、6 分間歩行テスト (6MWT) を使用した有酸素能力の評価と、弾性抵抗バンドを使用した筋力の評価です。 HBPR の目標運動強度は、6MWT 中に達成される最大作業速度の 60 ～ 80% に設定されます。これは、疲労や息切れのリスクを最小限に抑えながら効果を達成することを目的とした保守的な目標です。 セラピストは、自宅での筋力トレーニングに適したバンドを選択します。 評価中、呼吸療法士は患者の酸素飽和度、血圧、心拍数、呼吸数を監視します。

その後の家庭訪問中に、CHW はタイマー、歩数を測定するための歩数計、弾性抵抗バンド、運動日記を提供します。 また、歩行が負担すぎる場合や患者の転倒リスクが高いと考えられる場合には、患者が座って有酸素運動を行えるようエルゴサイクルを提供することもあります。 CHW と患者は、廊下、建物内の共用スペース (ロビー、集会室など)、好天時の屋外、高齢者センターや教会などの地域施設など、運動に利用できるスペースを検討します。 運動するエリアが選択されると、CHW はウォーキングと筋力トレーニングのルーチンを実演し、患者がそれらを自分で実行するのを観察します。 2人は運動のスケジュールを設定し、そのスケジュールと指示を家の目立つところに掲示することになる。

レジスタンストレーニングは、ゴムバンドを使用した上肢の伸展と外転の動きの簡単なルーチンで構成されます。 各動作を 10 回 (15 分) 3 セットで実行します。 歩行ルーチンは 20 ～ 40 分間続き、患者のペースは CHW によって設定されたタイマーのクリック音によって誘導されます。 患者には、完全な運動習慣を週に 6 日行うよう求められます。 CHW は、6 か月の介入期間中に複数回、患者を直接監督します。 患者が訪問できない場合には、定期的に電話をかけて患者をサポートします。

呼吸療法士は CHW の HBPR 作業を監督します。 これには、7 ～ 14 日ごとにすべてのケースを直接または電話で確認することが含まれます。 患者には、不快なレベルの息切れや疲労感が生じた場合には、運動の強度を下げるか、5～10分間休むよう求められます。また、苦痛や不快感を引き起こす症状があり、休息しても解消されない場合には、運動を中止するよう求められます。 低識字率の教育方法は、これらの指示の理解と定着を確実にするために使用されます。 CHW は、HIPAA に準拠した安全な電子メールと電話によってセラピストとのコミュニケーションを維持し、患者のパフォーマンスを報告し、問題のトラブルシューティングを行い、継続的な教育を受けます。

ステップ 7: フォローアップとメンテナンス。 CHW は、摂取後 1、4、8、12 週間後に直接面談を行い、第 8 週までは毎週、その後は介入が終了する 6 か月目まで毎月電話によるフォローアップを行うことを推奨します。 情報の保持を強化するために、認知障害のある患者に対してより頻繁に電話をかける可能性があります。 重要なのは、患者と CHW が、必要に応じて面会の回数と頻度を調整できる柔軟性を備えていることです。 フォローアップ中に、CHW は患者の SMB の進行状況、目標、症状を評価します。

ステップ 8: 卒業。 SaMBA-COPD 患者はプログラム完了時に証明書を受け取ります。