Apoyo integral de autogestión para pacientes con EPOC (SAMBA COPD)

La Fase II se centrará en la implementación y evaluación de la intervención (meses 13-36).

El equipo de investigación asignará al azar a 58 pacientes con EPOC (29 por brazo) a la intervención SaMBA-COPD o a un control de atención y los seguirá durante 9 meses para evaluar los resultados de salud y comportamiento de autocontrol (SMB).

Intervención:

Paso 1: Alcance y Compromiso. El gerente del proyecto notificará al supervisor de City Health Works (CHW) cuando un paciente elegible y autorizado sea asignado al azar para recibir atención de la intervención y proporcionará el nombre del paciente y la información de contacto. El CHW llamará al paciente dentro de los 7 días posteriores al consentimiento para programar una visita domiciliaria. El CHW alentará a los cuidadores a unirse a todas las reuniones.

Paso 2: Ingesta. El CHW realizará una entrevista de admisión que incluye la recopilación de información básica sobre el paciente y su salud y atención médica, incluidos los medicamentos, con la intención de permitirles comprender sus problemas de salud y brindarles apoyo para el autocontrol de enfermedades crónicas.

Paso 3: evaluación de los síntomas, adherencia a la medicación y técnica del inhalador. El CHW evaluará los síntomas de los pacientes, la adherencia a los medicamentos y verificará la técnica del inhalador siguiendo un protocolo estandarizado y corregirá los errores en el uso del inhalador si se identifican.

Paso 4: Detección de barrera SMB con Screener. Los CHW evaluarán las barreras para una buena SMB que se encuentran dentro de 4 dominios: 1) contexto social, 2) salud física y funcionamiento, 3) factores cognitivos y 4) factores psicológicos. Para evaluar elementos en cada dominio, el equipo de estudio utilizará preguntas extraídas de encuestas validadas utilizadas en la investigación del equipo de estudio y en la herramienta de evaluación SAMBA. Las preguntas de detección son parte de la intervención del estudio, de la cual dieron su consentimiento en el consentimiento de investigación. A continuación se muestran algunos ejemplos de barreras:

1. Contexto social. Los factores incluyen la idoneidad del apoyo social, las preocupaciones financieras y de acceso (costos, seguro, conveniencia de la farmacia), las habilidades lingüísticas y de alfabetización, el afrontamiento de enfermedades, el consumo de alcohol y drogas, y el uso de terapias arraigadas culturalmente, como hierbas y remedios espirituales.
2. Salud física y funcionamiento. Estos incluyen problemas de funcionamiento físico y medicamentos (p. ej., efectos secundarios, múltiples medicamentos).
3. Cognición. El CHW evaluará el deterioro cognitivo con la prueba rápida validada de deterioro cognitivo leve (QMCI) porque el deterioro cognitivo puede desafiar su capacidad para realizar SMB.
4. Psicología. Los factores incluyen depresión y ansiedad, y creencias desadaptativas sobre la EPOC y los medicamentos para la EPOC.

Paso 5: Abordar las barreras identificadas. Cada barrera identificada se vincula a un menú de acciones que el paciente y el CHW pueden emplear para resolverla o evitarla. El paciente o el CHW pueden identificar otras acciones y llevarlas a cabo si lo desea. Siempre que sea apropiado, el CHW contratará a los médicos del paciente y/o a un trabajador social para promulgar algunos de los pasos de acción. A continuación se muestran algunos ejemplos de barreras:

1. Barreras del contexto social. Los ejemplos de acciones incluyen inscribir al paciente en el programa de asistencia farmacéutica del estado de Nueva York para reducir los costos de los medicamentos o pedirles a los médicos que consideren alternativas genéricas o aprobadas en el formulario. Si recuperar o renovar recetas es un problema, el CHW puede recoger el medicamento u organizar la entrega. El CHW puede comunicarse con el médico para solicitar una renovación si es necesario, y derivar al paciente a un trabajador social para que lo ayude con los servicios de ayuda en el hogar, derechos, asuntos de seguros y asistencia cuando el humo de segunda mano sea un problema.
2. Barreras de salud física y funcionamiento. Los ejemplos incluyen pedirle al médico que considere reducir los medicamentos si el paciente considera que el régimen es demasiado oneroso, solicitar terapia física o ocupacional para abordar las limitaciones físicas o contratar al trabajador social para organizar el transporte.
3. Barreras cognitivas. El equipo de estudio se centrará específicamente en la memoria, pero también utilizará estrategias para compensar según el tipo de discapacidad, incluida la organización de medicamentos, instrucciones verbales explícitas y de ritmo más lento, uso de ayudas externas tangibles, repetición y enseñanza posterior, uso de lenguaje sencillo y guía. imágenes para reducir la carga cognitiva. Se ha demostrado que tales estrategias mejoran las SMB en poblaciones con bajo nivel de alfabetización. El CHW puede tener encuentros más frecuentes (en persona, por teléfono) con pacientes con problemas de memoria. Los recordatorios diarios de texto del teléfono celular son otra opción que los pacientes pueden seleccionar cuando los problemas de memoria afectan el uso regular de medicamentos.
4. Barreras psicológicas. El CHW notificará al PCP si un participante divulga voluntariamente cualquier sentimiento de depresión o ansiedad. El PCP puede evaluar y tratar o derivar a un especialista en salud mental.

Plan de acción contra la EPOC y pack de rescate de medicación. El equipo del estudio obtendrá el consentimiento del proveedor de atención primaria de cada paciente para que un farmacéutico aconseje a los pacientes sobre los medicamentos de rescate (esteroides orales y antibióticos, "paquete de rescate") que se utilizarán en caso de una exacerbación de la EPOC. Este consentimiento se obtendrá en el momento de obtener el consentimiento del médico para reclutar al paciente para la participación en el estudio. Si el médico da su consentimiento para reclutar al paciente pero se niega a asesorarlo sobre el paquete de rescate, el paciente recibirá todos los componentes de la intervención, excepto el asesoramiento del paquete de rescate por parte de un farmacéutico.

Para los pacientes para quienes el equipo de estudio tiene el consentimiento del PCP para brindar asesoramiento sobre el paquete de rescate, el CHW sugerirá al paciente que se reúna con el farmacéutico. La reunión será voluntaria. Para los pacientes que estén de acuerdo, se hará una derivación al farmacéutico y se programará una visita, que se llevará a cabo en un entorno clínico. El farmacéutico aconsejará al paciente sobre el uso del envase de rescate. Si el paciente acepta recibir un paquete de rescate, el farmacéutico colocará un pedido en el registro de salud electrónico de Epic para los medicamentos del paquete de rescate, luego lo procesará y enviará el pedido al PCP del paciente. El PCP puede optar por firmar la orden, cancelarla o eliminarla. El farmacéutico verificará para determinar si la orden de prescripción fue firmada por el PCP. De no ser así, el farmacéutico asumirá que el médico no desea proporcionar al paciente una receta de paquete de rescate. Si la orden de prescripción fue firmada por el médico, el farmacéutico se comunicará con el paciente de 7 a 10 días después para determinar si el paciente recogió el medicamento y para asegurarse de que el paciente comprenda cuándo y cómo usar los medicamentos de manera adecuada, y notificará al CHW que el paciente recibió los medicamentos. El CHW discutirá el uso de los medicamentos del paquete de rescate con el paciente en encuentros posteriores para asegurarse de que continúe entendiendo cómo usarlos adecuadamente. Si el paciente usa los medicamentos, el CHW, el farmacéutico y/o el paciente notificarán al PCP, quien será alentado a hacer un seguimiento con el paciente.

Paso 6: Protocolo de Rehabilitación Pulmonar en el Hogar (HBPR). HBPR estará disponible para todos los pacientes que puedan deambular con o sin un dispositivo de asistencia (bastón o andador), independientemente del uso de oxígeno suplementario. Si el paciente expresa interés en HBPR, el CHW programará la cita y acompañará al paciente y al cuidador (si está disponible) a una práctica clínica en el Hospital Mount Sinai. El paciente se someterá a una evaluación estándar por parte de un terapeuta respiratorio con licencia empleado por Mount Sinai Hospital para desarrollar la prescripción de HBPR. La evaluación tendrá dos componentes, evaluación de la capacidad aeróbica utilizando la prueba de caminata de 6 minutos (6MWT) y una evaluación de la fuerza muscular utilizando bandas elásticas de resistencia. La intensidad de ejercicio objetivo para HBPR se establecerá entre el 60 y el 80 % de la tasa de trabajo máxima alcanzada durante la 6MWT, una meta conservadora destinada a lograr el beneficio y minimizar el riesgo de fatiga y dificultad para respirar. El terapeuta seleccionará una banda adecuada para uso doméstico para ejercicios de entrenamiento de fuerza. Durante la evaluación, el terapeuta respiratorio controlará la saturación de oxígeno, la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria del paciente.

Durante la siguiente visita domiciliaria, el CHW proporcionará un cronómetro, un podómetro para medir los pasos, una banda elástica de resistencia y un diario de ejercicios. También pueden proporcionar al paciente un ciclo ergo para permitirle realizar los ejercicios aeróbicos sentado si caminar es demasiado pesado o si se considera que el paciente tiene un alto riesgo de caídas. El CHW y el paciente considerarán el espacio disponible para hacer ejercicio, como un pasillo, un espacio común en el edificio (p. ej., vestíbulo, sala de reuniones, etc.), al aire libre durante un clima favorable e instalaciones locales como centros para personas mayores o iglesias. Una vez que se selecciona el área para el ejercicio, el CHW demostrará las rutinas de entrenamiento de resistencia y caminar y observará al paciente realizarlas por su cuenta. Los dos establecerán un horario para hacer ejercicio y publicarán el horario y las instrucciones en un lugar destacado de la casa.

El entrenamiento de resistencia consistirá en una rutina simple de movimientos de extensión y abducción de las extremidades superiores con la banda elástica. Cada movimiento se realizará en 3 series de 10 repeticiones (15 minutos). La rutina de caminar durará de 20 a 40 minutos y el ritmo del paciente será guiado por un clic audible del temporizador que establece el CHW. Se le pedirá al paciente que realice la rutina completa de ejercicios 6 días a la semana. El CHW supervisará directamente al paciente varias veces durante el período de intervención de 6 meses. Ella llamará periódicamente para apoyar al paciente cuando no pueda visitarlo.

El terapeuta respiratorio supervisará el trabajo de HBPR del CHW. Esto incluirá revisar todos los casos en persona o por teléfono cada 7 a 14 días. Se les pedirá a los pacientes que reduzcan la intensidad del ejercicio o descansen durante 5 a 10 minutos si desarrollan un nivel incómodo de dificultad para respirar o fatiga, y que dejen de hacer ejercicio si tienen síntomas que causan angustia o malestar y no se resuelven después del descanso. Se utilizarán métodos de educación de bajo nivel de alfabetización para garantizar que comprendan y retengan estas instrucciones. El CHW mantendrá la comunicación con el terapeuta por correo electrónico y teléfono seguros que cumplen con HIPAA para informar el desempeño del paciente, solucionar problemas y recibir educación continua.

Paso 7: Seguimiento y Mantenimiento. El CHW recomendará que las reuniones en persona se realicen 1, 4, 8 y 12 semanas después de la admisión y seguimientos telefónicos semanalmente hasta la semana 8 y mensualmente a partir de entonces hasta el mes 6 cuando finalice la intervención. Es posible que se realicen llamadas con mayor frecuencia a pacientes con deterioro cognitivo para mejorar la retención de información. Es importante destacar que el paciente y el CHW tendrán la flexibilidad de adaptar el número y la frecuencia de los encuentros como mejor les parezca. Durante el seguimiento, el CHW evaluará el progreso de los pacientes con SMB, sus objetivos y sus síntomas.

Paso 8: Graduación. Los pacientes de SaMBA-COPD recibirán un certificado al finalizar el programa.