Omfattande självförvaltningsstöd för KOL-patienter (SAMBA COPD)

Fas II kommer att fokusera på interventionsimplementering och utvärdering (månad 13-36).

Forskargruppen kommer att randomisera 58 KOL-patienter (29 per arm) till SaMBA-KOL-interventionen eller en uppmärksamhetskontroll och följa dem i 9 månader för att bedöma hälso- och självstyrningsbeteende (SMB).

Intervention:

Steg 1: Uppsökande och engagemang. Projektledaren kommer att meddela tillsynsmannen för City Health Works (CHW) när en berättigad och samtyckt patient randomiseras för att få vård interventionen och kommer att ge patientens namn och kontaktinformation. CHW kommer att ringa patienten inom 7 dagar efter samtycke för att schemalägga ett hembesök. CHW kommer att uppmuntra vårdgivare att gå med i alla möten.

Steg 2: Intag. CHW kommer att genomföra en intagningsintervju som inkluderar insamling av grundläggande information om patienten och deras hälsa och hälsovård, inklusive mediciner, avsedd att göra det möjligt för dem att förstå sina hälsoproblem och ge dem stöd för självhantering av kronisk sjukdom.

Steg 3: Symtombedömning, medicinering och inhalatorteknik. CHW kommer att bedöma patienternas symtom, följsamhet till mediciner och kontrollera inhalatortekniken enligt ett standardiserat protokoll och korrigera fel i inhalatoranvändningen om de identifieras.

Steg 4: SMB-barriärscreening med Screener. CHW:erna kommer att bedöma hinder för bra SMB som ligger inom 4 domäner: 1) social kontext, 2) fysisk hälsa och funktion, 3) kognitiva faktorer och 4) psykologiska faktorer. För att bedöma element i varje domän kommer studiegruppen att använda frågor från validerade undersökningar som används i studiegruppens forskning och i SAMBA-screeningsverktyget. Screeningsfrågor är en del av studieinterventionen, som de samtyckte till i forskningsmedgivandet. Exempel på hinder är:

1. Socialt sammanhang. Faktorer inkluderar adekvat socialt stöd, ekonomiskt och tillgångsproblem (kostnader, försäkringar, apoteksbekvämlighet), språk- och läskunnighet, hantering av sjukdom, alkohol- och droganvändning och användning av kulturellt förankrade terapier som örter och andliga läkemedel.
2. Fysisk hälsa och funktion. Dessa inkluderar fysisk funktion och medicinproblem (t.ex. biverkningar, flera mediciner).
3. Kognition. CHW kommer att screena för kognitiv funktionsnedsättning med den validerade Quick mild cognitive impairment screen (QMCI) eftersom kognitiv funktionsnedsättning kan utmana deras förmåga att utföra SMB.
4. Psykologi. Faktorer inkluderar depression och ångest, och missanpassningsbara föreställningar om KOL och KOL-mediciner.

Steg 5: Åtgärda identifierade barriärer. Varje identifierad barriär länkar till en meny med åtgärder som patienten och CHW kan använda för att lösa eller kringgå den. Andra åtgärder kan identifieras av patienten eller CHW och utföras om så önskas. När det är lämpligt kommer CHW att anlita patientens läkare och/eller en socialarbetare för att genomföra några av åtgärderna. Exempel på hinder är:

1. Sociala sammanhangsbarriärer. Exempel på åtgärder inkluderar att registrera patienten i New York State läkemedelshjälpprogram för att minska läkemedelskostnaderna eller be läkare att överväga generiska alternativ eller godkända alternativ. Om det är ett problem att hämta eller förnya recept, kan CHW hämta läkemedlet eller ordna leverans. CHW kan kontakta läkaren för att begära en förnyelse vid behov, och hänvisa patienten till en socialarbetare för hjälp med hemtjänst, rättigheter, försäkringsärenden och assistans när passiv rökning är ett problem.
2. Fysisk hälsa och funktionshinder. Exempel är att be läkaren att överväga att minska antalet läkemedel om patienten tycker att behandlingen är för betungande, att begära arbets- eller sjukgymnastik för att åtgärda fysiska begränsningar eller att anlita socialsekreteraren för att ordna transport.
3. Kognitionsbarriärer. Studiegruppen kommer specifikt att inrikta sig på minnet men också använda strategier för att kompensera baserat på typ av funktionsnedsättning, inklusive medicinering, långsammare och explicita verbala instruktioner, användning av påtagliga yttre hjälpmedel, upprepning och undervisning, användning av klarspråk och vägledning bildspråk för att minska kognitiv belastning. Sådana strategier har visat sig förbättra SMB i lågläskunniga populationer. CHW kan ha mer frekventa möten (personligt, telefon) med patienter med nedsatt minne. Dagliga mobiltelefontextpåminnelser är ett annat alternativ som patienter kan välja när minnesproblem påverkar regelbunden medicinanvändning.
4. Psykologiska barriärer. CHW kommer att meddela PCP om en deltagare frivilligt avslöjar några känslor av depression eller ångest. PCP kan utvärdera och behandla eller hänvisa till en mentalvårdsspecialist.

KOL handlingsplan och medicin räddningspaket. Studieteamet kommer att inhämta samtycke från varje patients primärvårdsgivare för att låta en farmaceut rådgöra patienter om räddningsmediciner (orala steroider och antibiotika, "räddningspaket") som ska användas i händelse av en exacerbation av KOL. Detta medgivande kommer att erhållas vid tidpunkten för erhållande av samtycke från läkaren för att rekrytera patienten för studiedeltagande. Om läkaren ger sitt samtycke till att rekrytera patienten men vägrar samtycke till att ge patienten råd om räddningspaketet, kommer patienten att få alla interventionskomponenter med undantag för räddningspaketsrådgivning av en farmaceut.

För patienter för vilka studieteamet har samtycke från PCP att ge råd om räddningspaketet, kommer CHW att föreslå patienten att de träffar farmaceuten. Mötet kommer att vara frivilligt. För patienter som samtycker kommer en remiss att göras till apoteket och ett besök planeras för att ske i en klinisk miljö. Apoteket ger patienten råd om användningen av räddningsförpackningen. Om patienten går med på att ta emot ett räddningspaket, kommer apotekaren att lägga en beställning i Epic elektroniska journal för räddningspaketets mediciner, och sedan skicka in och skicka beställningen till patientens PCP. PCP kan välja att signera beställningen, avbryta eller ta bort den. Apotekaren kommer att kontrollera om receptbeställningen har undertecknats av PCP. Om så inte var fallet, kommer apotekaren att anta att läkaren inte vill ge patienten ett recept på räddningspaketet. Om receptbeställningen har undertecknats av läkaren, kommer farmaceuten att kontakta patienten 7-10 dagar senare för att avgöra om patienten hämtade läkemedlet och för att säkerställa att patienten förstår när och hur man använder läkemedlen på rätt sätt, och kommer att meddela CHW att patienten fått medicinerna. CHW kommer att diskutera användningen av räddningspaketets mediciner med patienten vid efterföljande möten för att säkerställa att de fortsätter att förstå hur de ska användas på rätt sätt. Om patienten använder medicinerna kommer CHW, farmaceuten och/eller patienten att meddela PCP, som kommer att uppmuntras att följa upp patienten.

Steg 6: Home-Based Pulmonary Rehabilitation Protocol (HBPR). HBPR kommer att vara tillgängligt för alla patienter som kan röra sig med eller utan hjälpmedel (käpp eller rollator), oavsett extra syrgasanvändning. Om patienten uttrycker intresse för HBPR, kommer CHW att schemalägga mötet och följa med patienten och vårdgivaren (om tillgänglig) till en klinik på Mount Sinai Hospital. Patienten kommer att genomgå en standardutvärdering av en legitimerad andningsterapeut anställd av Mount Sinai Hospital för att utveckla HBPR-receptet. Utvärderingen kommer att ha två komponenter, bedömning av aerob kapacitet med hjälp av 6-minuters gångtestet (6MWT), och en bedömning av muskelstyrka med hjälp av elastiska motståndsband. Målträningsintensiteten för HBPR kommer att sättas till 60-80 % av den maximala arbetstakten som uppnås under 6MWT, ett konservativt mål som är avsett att uppnå fördelar samtidigt som risken för trötthet och andnöd minimeras. Terapeuten kommer att välja ett lämpligt band för hemmabruk för styrketräningsövningar. Under utvärderingen kommer andningsterapeuten att övervaka patientens syremättnad, blodtryck, hjärtfrekvens och andningsfrekvens.

Under hembesöket som följer kommer CHW att tillhandahålla en timer, en stegräknare för att mäta steg, ett elastiskt motståndsband och en träningsdagbok. De kan också förse patienten med en ergo-cykel för att göra det möjligt för dem att utföra de aeroba övningarna sittande om promenader är för betungande eller patienten anses ha hög fallrisk. CHW och patienten kommer att överväga det utrymme som är tillgängligt för träning, såsom en hall, gemensamt utrymme i byggnaden (t.ex. lobby, samlingsrum, etc.), utomhus vid gynnsamt väder och lokala faciliteter som seniorcenter eller kyrkor. När träningsområdet har valts kommer CHW att demonstrera gång- och motståndsträningsrutinerna och observera patienten utföra dem på egen hand. De två kommer att sätta upp ett schema för träning och lägga upp schemat och instruktionerna på framträdande plats i hemmet.

Motståndsträning kommer att bestå av en enkel rutin med förlängning av övre extremiteter och abduktionsrörelser med det elastiska bandet. Varje rörelse kommer att utföras i 3 set med 10 repetitioner (15 minuter). Gångrutinen kommer att pågå i 20-40 minuter och patientens takt kommer att styras av ett hörbart klick från timern som ställs in av CHW. Patienten kommer att bli ombedd att utföra hela träningsrutinen 6 dagar i veckan. CHW kommer att övervaka patienten direkt flera gånger under den 6 månader långa interventionsperioden. Hon kommer att ringa med jämna mellanrum för att stödja patienten när hon inte kan komma på besök.

Andningsterapeuten kommer att övervaka CHW:s HBPR-arbete. Detta inkluderar att granska alla ärenden personligen eller per telefon var 7-14:e dag. Patienter kommer att uppmanas att minska träningsintensiteten eller vila i 5-10 minuter om de utvecklar en obekväm nivå av andnöd eller trötthet, och att sluta träna om de har symtom som orsakar ångest eller obehag och inte försvinner efter vila. Utbildningsmetoder med låg läskunnighet kommer att användas för att säkerställa att de förstår och behåller dessa instruktioner. CHW kommer att upprätthålla kommunikationen med terapeuten via HIPAA-kompatibel säker e-post och telefon för att rapportera patientprestationer, felsökningsproblem och för att få fortsatt utbildning.

Steg 7: Uppföljning och underhåll. CHW kommer att rekommendera att personliga möten äger rum 1, 4, 8 och 12 veckor efter intag och telefonuppföljningar varje vecka till och med vecka 8 och månadsvis därefter fram till månad 6 när interventionen avslutas. Samtal kan göras oftare till kognitivt nedsatta patienter för att förbättra informationslagringen. Viktigt är att patienten och CHW kommer att ha flexibiliteten att skräddarsy antalet och frekvensen av möten som de anser lämpligt. Under uppföljningen kommer CHW att bedöma patienternas framsteg med SMB, deras mål och deras symtom.

Steg 8: Examen. SaMBA-KOL-patienter kommer att få ett certifikat efter avslutat program.