Umfassende Selbstmanagementunterstützung für COPD-Patienten (SAMBA COPD)

Phase II wird sich auf die Implementierung und Bewertung der Intervention konzentrieren (Monate 13–36).

Das Forschungsteam wird 58 COPD-Patienten (29 pro Arm) nach dem Zufallsprinzip der SaMBA-COPD-Intervention oder einer Aufmerksamkeitskontrolle zuordnen und sie 9 Monate lang beobachten, um die Ergebnisse in Bezug auf Gesundheit und Selbstmanagementverhalten (SMB) zu bewerten.

Intervention:

Schritt 1: Reichweite und Engagement. Der Projektmanager benachrichtigt den Vorgesetzten des City Health Works (CHW), wenn ein berechtigter und eingewilligter Patient randomisiert für die Behandlung ausgewählt wird, und gibt den Namen und die Kontaktinformationen des Patienten an. Das CHW ruft den Patienten innerhalb von 7 Tagen nach seiner Zustimmung an, um einen Hausbesuch zu vereinbaren. Das CHW wird Pflegekräfte ermutigen, an allen Treffen teilzunehmen.

Schritt 2: Einnahme. Das CHW führt ein Aufnahmegespräch durch, das die Sammlung grundlegender Informationen über den Patienten und seine Gesundheit und Gesundheitsfürsorge, einschließlich Medikamente, umfasst, um ihm zu ermöglichen, seine gesundheitlichen Probleme zu verstehen und ihm Unterstützung bei der Selbstbewältigung chronischer Krankheiten zu bieten.

Schritt 3: Symptombeurteilung, Medikamenteneinhaltung und Inhalationstechnik. Das CHW beurteilt die Symptome des Patienten, die Medikamenteneinnahme, überprüft die Technik des Inhalators nach einem standardisierten Protokoll und korrigiert Fehler bei der Verwendung des Inhalators, falls festgestellt.

Schritt 4: SMB-Barriere-Screening mit dem Screener. Die CHWs werden Hindernisse für gutes SMB bewerten, die in vier Bereichen liegen: 1) sozialer Kontext, 2) körperliche Gesundheit und Funktionsfähigkeit, 3) kognitive Faktoren und 4) psychologische Faktoren. Um Elemente in jedem Bereich zu bewerten, verwendet das Studienteam Fragen aus validierten Umfragen, die in der Forschung des Studienteams und im SAMBA-Screening-Tool verwendet werden. Screening-Fragen sind Teil der Studienintervention, der sie in der Forschungseinwilligung zugestimmt haben. Es folgen Beispiele für Barrieren:

1. Sozialer Kontext. Zu den Faktoren gehören die Angemessenheit der sozialen Unterstützung, finanzielle Bedenken und Zugangsprobleme (Kosten, Versicherung, Apothekenfreundlichkeit), Sprach- und Lesekompetenz, der Umgang mit Krankheiten, Alkohol- und Drogenkonsum sowie die Verwendung kulturell verankerter Therapien wie Kräuter und spirituelle Heilmittel.
2. Körperliche Gesundheit und Funktionsfähigkeit. Dazu gehören körperliche Funktions- und Medikamentenprobleme (z. B. Nebenwirkungen, mehrere Medikamente).
3. Erkenntnis. Das CHW wird mit dem validierten Quick Mild Cognitive Impairment Screen (QMCI) auf kognitive Beeinträchtigungen prüfen, da kognitive Beeinträchtigungen die Fähigkeit zur Durchführung von SMB beeinträchtigen können.
4. Psychologie. Zu den Faktoren gehören Depressionen und Angstzustände sowie schlecht angepasste Überzeugungen gegenüber COPD und COPD-Medikamenten.

Schritt 5: Identifizierte Hindernisse angehen. Jedes identifizierte Hindernis ist mit einem Aktionsmenü verknüpft, das der Patient und CHW ergreifen können, um das Problem zu lösen oder zu umgehen. Andere Maßnahmen können vom Patienten oder CHW identifiziert und bei Bedarf durchgeführt werden. Wo immer angemessen, wird das CHW die Ärzte des Patienten und/oder einen Sozialarbeiter damit beauftragen, einige der Handlungsschritte umzusetzen. Es folgen Beispiele für Barrieren:

1. Soziale Kontextbarrieren. Beispiele für Maßnahmen sind die Aufnahme des Patienten in das Pharmahilfsprogramm des Staates New York, um die Arzneimittelkosten zu senken, oder die Aufforderung an Ärzte, generische oder zugelassene Alternativen in Betracht zu ziehen. Wenn das Abrufen oder Erneuern von Rezepten ein Problem darstellt, kann das CHW das Medikament abholen oder die Lieferung veranlassen. Das CHW kann sich bei Bedarf an den Arzt wenden, um eine Verlängerung zu beantragen, und den Patienten an einen Sozialarbeiter überweisen, der ihn bei Haushaltshilfen, Ansprüchen, Versicherungsangelegenheiten und Hilfe bei Problemen mit Passivrauchen unterstützt.
2. Körperliche Gesundheits- und Funktionsbarrieren. Beispiele hierfür sind die Aufforderung an den Arzt, eine Reduzierung der Medikamenteneinnahme in Betracht zu ziehen, wenn der Patient die Behandlung als zu belastend empfindet, die Bitte um Ergotherapie oder Physiotherapie, um körperliche Einschränkungen auszugleichen, oder die Beauftragung des Sozialarbeiters mit der Organisation des Transports.
3. Erkenntnisbarrieren. Das Studienteam wird sich speziell auf das Gedächtnis konzentrieren, aber auch Kompensationsstrategien basierend auf der Art der Beeinträchtigung anwenden, darunter die Organisation von Medikamenten, langsamere und explizite mündliche Anweisungen, die Verwendung konkreter externer Hilfsmittel, Wiederholung und Rückbildung, die Verwendung einfacher Sprache und Anleitung Bilder zur Reduzierung der kognitiven Belastung. Es hat sich gezeigt, dass solche Strategien die SMB in Bevölkerungsgruppen mit geringer Alphabetisierung verbessern. Das CHW hat möglicherweise häufigere Begegnungen (persönlich, telefonisch) mit Patienten mit Gedächtnisstörungen. Tägliche SMS-Erinnerungen per Handy sind eine weitere Option, die Patienten wählen können, wenn Gedächtnisprobleme die regelmäßige Medikamenteneinnahme beeinträchtigen.
4. Psychologische Barrieren. Das CHW benachrichtigt den PCP, wenn ein Teilnehmer freiwillig Depressions- oder Angstgefühle preisgibt. Der PCP kann einen Psychologen beurteilen und behandeln oder ihn an einen Spezialisten für psychische Gesundheit überweisen.

COPD-Aktionsplan und Medikamenten-Rettungspaket. Das Studienteam wird die Zustimmung des Hausarztes jedes Patienten einholen, einen Apotheker die Patienten über Notfallmedikamente (orale Steroide und Antibiotika, „Rettungspaket“) beraten zu lassen, die im Falle einer Verschlimmerung der COPD eingesetzt werden sollen. Diese Einwilligung wird zum Zeitpunkt der Einholung der Einwilligung des Arztes zur Rekrutierung des Patienten für die Studienteilnahme eingeholt. Wenn der Arzt der Rekrutierung des Patienten zustimmt, aber die Einwilligung zur Beratung des Patienten über das Rettungspaket verweigert, erhält der Patient alle Interventionskomponenten mit Ausnahme der Beratung zum Rettungspaket durch einen Apotheker.

Für Patienten, für die das Studienteam die Zustimmung des PCP zur Beratung über das Rettungspaket hat, schlägt das CHW dem Patienten vor, sich mit dem Apotheker zu treffen. Das Treffen wird freiwillig sein. Für Patienten, die damit einverstanden sind, wird eine Überweisung an den Apotheker vorgenommen und ein Termin in einem klinischen Umfeld vereinbart. Der Apotheker wird den Patienten über die Verwendung des Rettungspakets beraten. Wenn der Patient dem Erhalt eines Rettungspakets zustimmt, gibt der Apotheker in der elektronischen Gesundheitsakte von Epic eine Bestellung für die Rettungspaket-Medikamente auf, stellt die Bestellung dann aus und leitet sie an den PCP des Patienten weiter. Der PCP kann die Bestellung unterzeichnen, stornieren oder löschen. Der Apotheker prüft, ob der Rezeptauftrag vom PCP unterzeichnet wurde. Ist dies nicht der Fall, geht der Apotheker davon aus, dass der Arzt dem Patienten kein Rezept für ein Rettungspaket ausstellen möchte. Wenn die Verschreibungsbestellung vom Arzt unterzeichnet wurde, wird der Apotheker den Patienten 7–10 Tage später kontaktieren, um festzustellen, ob der Patient das Medikament abgeholt hat, und um sicherzustellen, dass der Patient versteht, wann und wie er die Medikamente richtig anwenden muss, und ihn benachrichtigen CHW, dass der Patient die Medikamente erhalten hat. Der CHW wird die Verwendung der Medikamente aus dem Rettungspaket bei späteren Treffen mit dem Patienten besprechen, um sicherzustellen, dass er weiterhin versteht, wie er sie angemessen verwendet. Sollte der Patient die Medikamente einnehmen, benachrichtigen das CHW, der Apotheker und/oder der Patient den PCP, der aufgefordert wird, den Patienten weiterzuverfolgen.

Schritt 6: Home-Based Pulmonary Rehabilitation Protocol (HBPR). HBPR steht allen Patienten zur Verfügung, die mit oder ohne Hilfsmittel (Stock oder Gehhilfe) gehen können, unabhängig von der Verwendung von zusätzlichem Sauerstoff. Wenn der Patient Interesse an HBPR bekundet, wird das CHW den Termin vereinbaren und den Patienten und seine Pflegekraft (sofern verfügbar) zu einer klinischen Praxis im Mount Sinai Hospital begleiten. Der Patient wird einer Standarduntersuchung durch einen zugelassenen Atemtherapeuten unterzogen, der vom Mount Sinai Hospital angestellt ist, um das HBPR-Rezept zu entwickeln. Die Bewertung besteht aus zwei Komponenten: der Beurteilung der aeroben Kapazität mithilfe des 6-Minuten-Gehtests (6MWT) und einer Beurteilung der Muskelkraft mithilfe elastischer Widerstandsbänder. Die angestrebte Trainingsintensität für HBPR wird auf 60–80 % der maximalen Arbeitsfrequenz festgelegt, die während des 6MWT erreicht wird. Dabei handelt es sich um ein konservatives Ziel, das darauf abzielt, einen Nutzen zu erzielen und gleichzeitig das Risiko von Müdigkeit und Kurzatmigkeit zu minimieren. Der Therapeut wählt ein geeignetes Band für den Heimgebrauch für Krafttrainingsübungen aus. Während der Untersuchung überwacht der Atemtherapeut die Sauerstoffsättigung, den Blutdruck, die Herzfrequenz und die Atemfrequenz des Patienten.

Beim anschließenden Hausbesuch stellt das CHW einen Timer, einen Schrittzähler zum Messen der Schritte, ein elastisches Widerstandsband und ein Trainingstagebuch zur Verfügung. Sie können dem Patienten auch einen Ergozyklus zur Verfügung stellen, damit er die Aerobic-Übungen im Sitzen durchführen kann, wenn das Gehen zu belastend ist oder ein hohes Sturzrisiko für den Patienten besteht. Der CHW und der Patient berücksichtigen den für Übungen verfügbaren Raum, z. B. einen Flur, Gemeinschaftsräume im Gebäude (z. B. Lobby, Versammlungsraum usw.), im Freien bei günstigem Wetter und örtliche Einrichtungen wie Seniorenzentren oder Kirchen. Sobald der Trainingsbereich ausgewählt ist, führt der CHW die Geh- und Krafttrainingsroutinen vor und beobachtet den Patienten dabei, diese selbstständig auszuführen. Die beiden legen einen Zeitplan für das Training fest und hängen den Zeitplan und die Anweisungen gut sichtbar zu Hause aus.

Das Widerstandstraining besteht aus einer einfachen Routine von Streck- und Abduktionsbewegungen der oberen Extremitäten mit dem Gummiband. Jede Bewegung wird in 3 Sätzen mit 10 Wiederholungen (15 Minuten) ausgeführt. Die Gehroutine dauert 20–40 Minuten und das Tempo des Patienten wird durch ein hörbares Klicken des vom CHW eingestellten Timers gesteuert. Der Patient wird gebeten, an 6 Tagen in der Woche das komplette Trainingsprogramm durchzuführen. Das CHW wird den Patienten während des sechsmonatigen Interventionszeitraums mehrmals direkt beaufsichtigen. Sie wird in regelmäßigen Abständen anrufen, um die Patientin zu unterstützen, wenn sie nicht in der Lage ist, sie zu besuchen.

Der Atemtherapeut wird die HBPR-Arbeit des CHW überwachen. Dazu gehört die persönliche oder telefonische Überprüfung aller Fälle alle 7–14 Tage. Patienten werden gebeten, die Trainingsintensität zu reduzieren oder sich 5 bis 10 Minuten auszuruhen, wenn sie ein unangenehmes Maß an Kurzatmigkeit oder Müdigkeit entwickeln, und mit dem Training aufzuhören, wenn sie Symptome haben, die Stress oder Unbehagen verursachen und nach der Ruhepause nicht verschwinden. Um sicherzustellen, dass sie diese Anweisungen verstehen und behalten, werden Bildungsmethoden mit geringer Lese- und Schreibkompetenz eingesetzt. Das CHW wird die Kommunikation mit dem Therapeuten über HIPAA-konforme sichere E-Mail-Adressen und Telefone aufrechterhalten, um über die Leistung des Patienten zu berichten, Probleme zu beheben und sich weiterzubilden.

Schritt 7: Nachverfolgung und Wartung. Das CHW empfiehlt, dass persönliche Treffen 1, 4, 8 und 12 Wochen nach der Aufnahme stattfinden und dass telefonische Nachuntersuchungen wöchentlich bis Woche 8 und danach monatlich bis Monat 6, wenn die Intervention endet, stattfinden. Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen können häufiger angerufen werden, um die Informationsspeicherung zu verbessern. Wichtig ist, dass der Patient und CHW die Flexibilität haben, die Anzahl und Häufigkeit der Begegnungen nach eigenem Ermessen anzupassen. Während der Nachuntersuchung beurteilt das CHW den Fortschritt der Patienten mit SMB, ihre Ziele und ihre Symptome.

Schritt 8: Abschluss. SaMBA-COPD-Patienten erhalten nach Abschluss des Programms ein Zertifikat.