PleurX 引流管治疗肝硬化顽固性腹水的前瞻性评价

至少 10% 的肝硬化患者会出现利尿剂治疗无法控制的腹水。 管理的两个主要选择包括间歇性大容量腹腔穿刺术 (LVP) 和放置经颈静脉肝内门体分流术 (TIPS)。 不幸的是，并非所有患者都适合 TIPS。 那些无法接受 TIPS 或移植的患者只能将 LVP 作为唯一的长期治疗选择。 被列为移植的非 TIPS 候选人需要 LVP 作为移植的桥梁。

LVP 是通过插入一个非隧道式引流管，去除腹水，用白蛋白替代丢失的 >5 升 (L) 的腹水，去除引流管来进行的。 它可能与疼痛、出血、部位渗漏和频繁就诊有关。 在引流管之间，与腹水一起生活会对生活质量产生负面影响，尤其是身体不适和受限分量表。 此外，与没有紧张性腹水的患者相比，有紧张性腹水的患者蛋白质摄入量较低，营养不良情况更严重。 液体去除改善胃适应。

留置腹水引流管常用于恶性腹水患者。 评估肝硬化患者留置引流管的数据有限。 可能尚未将其作为一种治疗选择进行探索的原因之一是感染的可能性。 与恶性腹水相反，肝硬化腹水的蛋白质含量通常较低，这是发生自发性细菌性腹膜炎 (SBP) 的已知危险因素。 根据现有数据，使用隧道式引流管而不进行抗生素预防的肝硬化患者的感染率估计为 10%。 预计抗生素预防的感染率会降低，但这仍未得到研究。 肝硬化患者特别关注的其他问题是肾功能障碍和急性肾损伤。 将引流至 5L 的腹水量限制在预防穿刺后循环和肾功能障碍方面显示出益处。

因此，由于一些肝硬化患者将间歇性 LVP 作为他们唯一的管理选择，并且由于这种疗法对生活质量 (QOL)、营养状况和成本恶化有影响，我们建议对留置隧道式 PleurX 导管进行评估作为替代治疗选择。 在这项前瞻性非对照试验研究中，假设使用留置引流管并仔细监测肾功能并使用抗生素进行预防，与标准护理相比，将是安全的、具有成本效益的，并且可以改善生活质量和营养状况。

方法：

研究设计：对 12 名患者进行为期 3 个月的前瞻性非对照干预试验研究。

招募：将从阿尔伯塔大学医院 (UAH) 和埃德蒙顿皇家亚历山德拉医院 (RAH) 的肝病科招募患者。 这些站点的所有肝病学家都将被告知该协议。 如果患者符合纳入和排除标准并且有兴趣了解更多有关该研究的信息，肝病专家可以联系研究人员。 患者将被告知他们参与研究的决定不会影响他们的医疗护理。

研究干预：

介入放射科医师插入 PleurX 引流管

门诊引流方案：

通过家庭护理护士在参与者家中每周进行 1-3 次腹水引流（每次引流最多 3 升），持续 3 个月。 将使用 PleurX 引流瓶代替尿液引流袋

安全措施：

家庭护理护士接受过使用 PleurX 引流管的培训。 将教导患者并提供有关并发症监测的信息。

门诊患者输注 1g/kg(kg) 白蛋白时： 血清肌酐从基线增加 >26umol/L 或增加 1.5-2 倍（1 期急性肾损伤），或患者有低血容量的临床体征 自发性细菌性腹膜炎（ SBP）每天用诺氟沙星 400 毫克预防 患者咨询避免使用非甾体类抗炎药 (NSAID)、氨基糖苷类、放射造影剂、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、血管紧张素 II 拮抗剂、血管紧张素受体阻滞剂 (ARB) 可能的话

程序和数据收集：

干预前（引流管放置前 2 周）

持续的护理标准 LVP 与白蛋白替代，并记录手术相关并发症（分流错位、插入出血、疼痛 - 10 分） Pt 完成三天的食物记录（包括穿刺前 1 天、穿刺前 1 天和 1 天）穿刺后一天），以及营养委员会食欲问卷（CNAQ，分数范围 8-40，分数越低表示食欲问题越多）。

营养评估：体重（千克）、身高（厘米）、卡路里（千卡）和蛋白质（克）摄入量、中臂肌肉周长（厘米）、Jamar 握力计测得的握力（千克）Labs pre-LVP包括：尿电解质、血清全血细胞（CBC）和分类、凝血酶原时间（PT）、肌酐（Cr）、电解质、丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白、凝乳酶、醛固酮

穿刺前后的生活质量和症状问卷：慢性肝病问卷 (CLDQ)。 CLDQ 包括 29 个症状问题，按照 1-7 的李克特量表评分（其中 1 是所有时间，7 是没有时间），分为 6 个领域：疲劳、活动、情绪功能、腹部症状、全身症状，并担心）。 埃德蒙顿症状评估系统修订版 (ESAS-R)。 ESAS-R 包括 10 种症状（9 种预先确定的和 1 种“其他”自由文本量表），按照李克特量表 0-10 评分（其中 0 表示“否”，10 表示“最差”）。 腹水症状量表 7 (ASI-7)。 ASI-7 包括 7 个症状问题，按照 0-4 的李克特量表评分，其中 0 表示“根本不适用”，4 表示“非常强烈适用”。

病史和体格检查：人口统计学、既往病史、用药史、腹水感染史、其他感染史和过去 6 个月内的抗生素使用史、终末期肝病的肝病严重程度模型（MELD，评分范围 6-40 ，其中较高的分数表示较高的死亡风险）分数和Child Pugh分数（分数范围5-15，其中较高的分数表示肝功能较差），静息血压。

第 1-90 天（第 1 天 = 排水放置日）

不良事件监测和患者随访：

由将插入引流管的介入放射科医生进行预引流插入腹壁超声检查 将记录与引流管放置相关的安全结果，包括：分流器错位、插入出血、疼痛（10 分制，其中 0 表示“无痛”，10 表示“最差”可能的疼痛') 家庭护理护士对每次引流进行访问评估：生命体征、引流功能记录、外观、液体引流、液体量、液体外观、引流部位描述、患者症状。

如果出现不良结果或出现新的患者症状，将要求护士联系研究人员，每周给患者打电话，每月由主要研究者 (PI) 亲自评估：生活质量和症状问卷-CLDQ、ESAS-R、ASI- 7、认知状态的变化、药物重新评估、住院记录和每月访问时的 Child Pugh/MELD 计算。

营养师每月进行营养评估——体重、身高、卡路里和蛋白质摄入量，通过 3 天的食物记录（完成排液前 1 天、排液 1 天和排液后 1 天）、中臂肌肉周长、手- Jamar 握力计的握力，CNAQ 食欲筛选工具

如果出现 SBP 症状（腹痛、发烧、白细胞计数 (WBC) 升高、突发性肾功能不全或肝性脑病），则进行诊断性液体分析和化脓性检查。 如果使用标准标准（腹水液多形核细胞计数 ≥ 250 个细胞/mm3）诊断出 SBP，则移除引流管。 任何移除的引流管都会将引流管尖端送去进行培养和敏感性检查

实验室：每周腹水分析蛋白质、细胞计数和差异、培养和敏感性每周 CBC 和差异、PT、Cr、电解质、ALT、AST、胆红素、白蛋白，通过家庭收集或社区实验室。 每月尿电解质、血浆肾素和醛固酮

学习扩展选项

在 90 天时，所有选择按照研究方案继续进行液体引流的患者都可以选择在他们插入引流管的持续时间内或直到他们不再希望参与之前继续为研究提供数据. 患者将被告知他们继续参与研究的决定不会影响他们的医疗护理。

对于同意继续参与的患者，将遵循引流频率、体积、护理和安全措施的初始方案。 将收集数据，包括：

每 4 周由 PI 或指定：生活质量和症状问卷-CLDQ、ESAS-R、ASI-7、认知状态变化、药物重新评估、住院记录和 Child Pugh/MELD 计算、生命体征、引流记录功能、外观、引流部位描述、患者症状。 在这些就诊时，将要求患者携带他们的家庭引流量记录以供审查。 营养师的营养评估——体重、身高、卡路里和蛋白质摄入量通过 3 天的食物记录（完成前 1 天引流、1 天引流和引流后 1 天）、中臂肌肉围度、手握力通过 Jamar 握力计、CNAQ 食欲筛选工具进行强度测试。

如果出现 SBP 症状（腹痛、发热、WBC 升高、突发性肾功能不全或肝性脑病），则进行诊断性液体分析和化脓性检查 如果使用标准标准（腹水液多形核细胞计数 ≥ 250 个细胞/mm3）诊断为 SBP，则进行引流。 任何移除的引流管都会将引流管尖端送去进行培养和敏感性检查。

实验室：每 1-2 周腹水分析蛋白质、细胞计数和差异、培养和敏感性。 用于 CBC 和分类的血液、PT、Cr、电解质、AST、胆红素、白蛋白每 4 周 - 血液凝乳酶和醛固酮。 尿电解质。