Prospektive Bewertung von PleurX Drain zur Behandlung von zirrhotischem, refraktärem Aszites

Aszites, der durch diuretische Therapie nicht beherrschbar ist, tritt bei mindestens 10 % der Patienten mit Zirrhose auf. Zwei Hauptoptionen für das Management umfassen die intermittierende großvolumige Parazentese (LVP) und die Platzierung eines transjugulären intrahepatischen portosystemischen Shunts (TIPS). Leider sind nicht alle Patienten Kandidaten für TIPS. Denjenigen, die keine TIPS oder Transplantation erhalten können, bleibt LVP als einzige langfristige Behandlungsoption. Nicht-TIPS-Kandidaten, die für eine Transplantation gelistet sind, benötigen LVP als Brücke zur Transplantation.

LVP wird durchgeführt, indem eine nicht getunnelte Drainage eingeführt wird, Aszitesflüssigkeit entfernt wird, Aszitesflüssigkeitsverluste >5 Liter (L) durch Albumin ersetzt werden, und die Drainage entfernt wird. Es kann mit Schmerzen, Blutungen, Leckagen an der Stelle und häufigen Krankenhausbesuchen verbunden sein. Zwischen den Drainagen kann das Leben mit Aszites die Lebensqualität negativ beeinflussen, insbesondere die körperlichen Beschwerden und die Einschränkungskomponenten. Darüber hinaus haben Patienten mit angespanntem Aszites eine geringere Proteinaufnahme und sind stärker unterernährt als Patienten ohne Aszites. Die Flüssigkeitsentfernung verbessert die Magenakkommodation.

Aszitesverweildrainagen werden routinemäßig bei Patienten mit bösartigem Aszites eingesetzt. Daten zur Bewertung von Dauerdrainagen bei Patienten mit Zirrhose sind begrenzt. Einer der Gründe, warum dies möglicherweise nicht als therapeutische Option untersucht wurde, ist das Infektionspotential. Im Gegensatz zu bösartigem Aszites hat zirrhotischer Aszites im Allgemeinen einen niedrigen Proteingehalt, ein bekannter Risikofaktor für die Entwicklung einer spontanen bakteriellen Peritonitis (SBP). Anhand der verfügbaren Daten werden die Infektionsraten bei Zirrhosepatienten mit getunnelten Drainagen ohne Antibiotikaprophylaxe auf 10 % geschätzt. Unter antibiotischer Prophylaxe wären niedrigere Infektionsraten zu erwarten, dies bleibt jedoch unerforscht. Andere Bedenken, die Patienten mit Zirrhose besonders betreffen, sind Nierenfunktionsstörungen und akute Nierenschäden. Die Begrenzung der Aszitesmenge, die auf 5 l abgelassen wird, hat sich als vorteilhaft erwiesen, um Kreislauf- und Nierenfunktionsstörungen nach Parazentese zu verhindern.

Da bei einigen Patienten mit Zirrhose die intermittierende LVP als einzige Behandlungsoption verbleiben wird und diese Therapie Auswirkungen auf die Lebensqualität (QOL), den Ernährungszustand und die Kosten hat, schlagen wir daher eine Bewertung eines getunnelten PleurX-Dauerkatheters vor als alternative Therapieoption. In dieser prospektiven unkontrollierten Pilotstudie wird die Hypothese aufgestellt, dass die Verwendung von Dauerdrainagen mit sorgfältiger Überwachung der Nierenfunktion und Prophylaxe mit Antibiotika sicher und kostengünstig ist und die Lebensqualität und den Ernährungszustand im Vergleich zum Behandlungsstandard verbessert.

METHODEN:

Studiendesign: Prospektive unkontrollierte interventionelle Pilotstudie mit 12 Patienten, die 3 Monate lang beobachtet wurden.

Rekrutierung: Die Patienten werden aus den hepatologischen Abteilungen des Krankenhauses der University of Alberta (UAH) und des Royal Alexandra Hospital (RAH) in Edmonton rekrutiert. Alle Hepatologen an diesen Standorten werden über das Protokoll informiert. Wenn ein Patient die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllt und mehr über die Studie erfahren möchte, kann der Hepatologe das Studienpersonal kontaktieren. Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass ihre Entscheidung zur Teilnahme an der Studie keinen Einfluss auf ihre medizinische Versorgung hat.

Studienintervention:

Einsetzen einer PleurX-Drainage durch einen interventionellen Radiologen

Ambulantes Ablaufprotokoll:

Aszites-Flüssigkeitsdrainage, die 1-3 Mal pro Woche (maximal 3 l – mit jeder Drainage) für 3 Monate im Haus des Teilnehmers durch eine ambulante Pflegekraft durchgeführt wird. Anstelle von Urindrainagebeuteln werden PleurX Auffangflaschen verwendet

Sicherheitsmaßnahmen:

Pflegekräfte für die häusliche Pflege sind in der Verwendung von PleurX-Drainagen geschult. Die Patienten werden über das Komplikationsmonitoring aufgeklärt und informiert.

Albumininfusion mit 1 g/Kilogramm (kg) als ambulanter Patient, wenn: das Serumkreatinin gegenüber dem Ausgangswert auf > 26 μmol/l oder um das 1,5- bis 2-fache ansteigt (Stadium 1 einer akuten Nierenschädigung) oder der Patient klinische Anzeichen einer Hypovolämie aufweist eine spontane bakterielle Peritonitis ( SBP)-Prophylaxe mit Norfloxacin 400 mg täglich Patientenberatung zur Vermeidung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), Aminoglykosiden, Röntgenkontrastmitteln, Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmern, Angiotensin-II-Antagonisten, Angiotensin-Rezeptorblockern (ARBs), wo möglich

VERFAHREN & DATENERHEBUNG:

Prä-Intervention (2 Wochen vor der Platzierung der Drainage)

Fortsetzung der Standardbehandlung LVP mit Albuminersatz und Aufzeichnung von mit dem Eingriff verbundenen Komplikationen (Shunt-Fehlplatzierung, Insertionsblutung, Schmerz-10-Punkte-Skala) Pt bis zur vollständigen dreitägigen Ernährungsaufzeichnung (einschließlich 1 Tag vor der Parazentese, Tag der Parazentese und 1 Tag nach Parazentese) sowie den Appetitfragebogen des Council on Nutrition (CNAQ, Punktzahlbereich 8-40, wobei eine niedrigere Punktzahl auf mehr Appetitprobleme hinweist).

Ernährungsbewertung: Gewicht (Kilogramm), Größe (Zentimeter), Kalorien- (Kilokalorien) und Proteinaufnahme (Gramm), Mittelarmmuskelumfang (Zentimeter), Handgriffstärke durch Jamar-Handgriff-Dynamometer (Kilogramm) Labs vor LVP einschließlich: Urin-Elektrolyte, Serum-Vollblutkörperchen (CBC) und Differential, Prothrombinzeit (PT), Kreatinin (Cr), Elektrolyte, Alanin-Transaminase (ALT), Aspartat-Transaminase (AST), Bilirubin, Albumin, Rennin, Aldosteron

Lebensqualitäts- und Symptomfragebögen vor und nach der Parazentese: Chronic Liver Disease Questionnaire (CLDQ). Der CLDQ umfasst 29 Symptomfragen, die auf einer Likert-Skala von 1-7 bewertet werden (wobei 1 die ganze Zeit und 7 keine Zeit bedeutet) und in 6 Bereiche unterteilt sind: Müdigkeit, Aktivität, emotionale Funktion, abdominale Symptome, systemische Symptome , und Sorgen). Überarbeitete Version des Edmonton Symptom Assessment System (ESAS-R). Der ESAS-R umfasst 10 Symptome (9 vorgegebene und 1 „andere“ Freitextskala), die auf einer Likert-Skala von 0 bis 10 bewertet werden (wobei 0 „Nein“ und 10 „am schlechtesten möglich“ bedeutet). Aszites-Symptom-Inventar-7 (ASI-7). Der ASI-7 umfasst 7 Symptomfragen, die auf einer Likert-Skala von 0-4 bewertet werden, wobei 0 „trifft überhaupt nicht zu“ und 4 „trifft sehr stark zu“ bedeutet.

Anamnese und körperliche Untersuchung: Demographie, Krankengeschichte in der Vergangenheit, Medikamente, Anamnese früherer Aszitesinfektionen, anderer Infektionen und Antibiotikaanwendung in den letzten 6 Monaten, Schweregradmodell der Lebererkrankung für Lebererkrankungen im Endstadium (MELD, Score-Bereich 6-40 , wobei eine höhere Punktzahl ein höheres Sterblichkeitsrisiko anzeigt )-Score & Child-Pugh-Score (Punktzahlbereich 5-15, wobei eine höhere Punktzahl eine schlechtere Leberfunktion anzeigt), Ruheblutdruck.

Tag 1-90 (Tag 1=Drainagetag)

Überwachung unerwünschter Ereignisse und Nachsorge der Patienten:

Bauchwand-Ultraschall vor der Drainageeinführung durch den interventionellen Radiologen, der die Drainage einführt. Sicherheitsergebnisse im Zusammenhang mit der Drainageplatzierung werden aufgezeichnet, einschließlich: Fehlplatzierung des Shunts, Insertionsblutung, Schmerzen (10-Punkte-Skala, wobei 0 „keine Schmerzen“ und 10 „am schlimmsten“ bedeutet möglicher Schmerz') Beurteilung des Besuchs einer häuslichen Pflegekraft bei jeder Drainage: Vitalzeichen, Dokumentation der Drainagefunktion, Aussehen, Flüssigkeitsdrainage, Flüssigkeitsmenge, Flüssigkeitsaussehen, Beschreibung der Drainagestelle, Patientensymptome.

Das Pflegepersonal wird gebeten, das Studienpersonal im Falle von Nebenwirkungen oder neuen Symptomen des Patienten zu kontaktieren Wöchentlicher Anruf beim Patienten und monatliche persönliche Beurteilung durch den Primärprüfarzt (PI): Fragebögen zur Lebensqualität und zu den Symptomen – CLDQ, ESAS-R, ASI – 7, Änderungen des kognitiven Status, Neubewertung der Medikation, Dokumentation von Krankenhausaufenthalten und Berechnung von Child Pugh/MELD beim monatlichen Besuch.

Monatliche Ernährungsbeurteilung durch Ernährungsberater – Gewicht, Größe, Kalorien- und Proteinaufnahme über 3-Tages-Ernährungsaufzeichnungen (1 Tag vor der Drainage, 1 Tag einer Drainage und 1 Tag nach einer Drainage), Muskelumfang in der Armmitte, Hand- Griffstärke durch das Jamar-Handgriff-Dynamometer, CNAQ-Appetit-Screening-Tool

Diagnostische Flüssigkeitsanalyse und septische Untersuchung bei Symptomen von SBP (Bauchschmerzen, Fieber, erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen (WBC), plötzlich einsetzende Nierenfunktionsstörung oder hepatische Enzephalopathie). Entfernung der Drainage, wenn SBP anhand von Standardkriterien diagnostiziert wurde (Anzahl polymorphkerniger Zellen in Aszitesflüssigkeit ≥ 250 Zellen/Millimeter3). Bei allen entfernten Drainagen muss die Drainagespitze zur Kultur und Sensibilität eingeschickt werden

Labors: Wöchentliche Aszitesflüssigkeitsanalyse für Protein, Zellzahl und Diff, Kultur und Sensitivität Wöchentlich CBC und Differential, PT, Cr, Elektrolyte, ALT, AST, Bilirubin, Albumin über Haussammlungen oder gemeindebasiertes Labor. Urinelektrolyte, Plasmarenin und Aldosteron monatlich

STUDIENVERLÄNGERUNGSMÖGLICHKEIT

Nach 90 Tagen wird allen Patienten, die sich dafür entscheiden, mit der Flüssigkeitsdrainage gemäß dem Studienprotokoll fortzufahren, die Option angeboten, für die Dauer der Einlage der Drainage oder bis sie nicht mehr teilnehmen möchten, weiterhin Daten zur Studie beizutragen . Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass ihre Entscheidung, weiterhin an der Studie teilzunehmen, ihre medizinische Versorgung nicht beeinflussen wird.

Für Patienten, die einer weiteren Teilnahme zustimmen, wird das anfängliche Protokoll für Drainagehäufigkeit, Volumen, Pflege und Sicherheitsmaßnahmen befolgt. Es werden Daten erhoben, darunter:

Alle 4 Wochen durch PI oder benannten: Lebensqualitäts- und Symptomfragebögen – CLDQ, ESAS-R, ASI-7, Veränderungen des kognitiven Status, Neubewertung der Medikation, Dokumentation von Krankenhauseinweisungen und Berechnung von Pugh/MELD bei Kindern, Vitalfunktionen, Dokumentation von Ausfluss Funktion, Aussehen, Beschreibung der Drainagestelle, Patientensymptome. Die Patienten werden gebeten, bei diesen Besuchen ihre Aufzeichnungen über das Abflussvolumen zu Hause zur Überprüfung mitzubringen. Ernährungsbeurteilung durch Ernährungsberater – Gewicht, Größe, Kalorien- und Proteinaufnahme über 3-Tages-Ernährungsprotokoll (1 Tag vor der Drainage, 1 Tag einer Drainage und 1 Tag nach einer Drainage), Armmuskelumfang, Handgriff Stärke durch das Jamar Hand-Grip Dynamometer, CNAQ Appetit Screening Tool.

Diagnostische Flüssigkeitsanalyse und septische Abklärung bei SBP-Symptomen (Bauchschmerzen, Fieber, erhöhte WBC, plötzlich einsetzende Nierenfunktionsstörung oder hepatische Enzephalopathie) Bei allen entfernten Drainagen muss die Drainagespitze zur Kultur und Sensibilität eingeschickt werden.

Labore: Alle 1–2 Wochen – Aszitesflüssigkeitsanalyse für Protein, Zellzahl und Diff, Kultur und Sensitivität. Blut für CBC und Differential, PT, Cr, Elektrolyte, AST, Bilirubin, Albumin Alle 4 Wochen – Blutrennin und Aldosteron. Elektrolyte im Urin.