A PleurX Drain jövőbeli értékelése a cirrhoticus refrakter ascites kezelésére

A vizelethajtó kezeléssel nem kezelhető ascites a cirrhosisban szenvedő betegek legalább 10%-ánál fordul elő. A kezelés két fő lehetősége az időszakos nagy volumenű paracentézis (LVP) és a transzjuguláris intrahepatikus portosisztémás shunt (TIPS) elhelyezése. Sajnos nem minden beteg jelölt a TIPS-re. Azok számára, akik nem kaphatnak TIPS-t vagy transzplantációt, az LVP marad az egyetlen hosszú távú kezelési lehetőség. A transzplantációs listán szereplő nem TIPS jelölteknek LVP-re van szükségük a transzplantáció hídjaként.

Az LVP-t nem alagút nélküli drén behelyezésével, az ascites folyadék eltávolításával, az 5 liternél nagyobb ascites folyadékveszteség albuminnal való helyettesítésével, a drén eltávolításával hajtják végre. Fájdalommal, vérzéssel, a helyszínről való szivárgással és gyakori kórházi látogatásokkal társulhat. A lefolyók között az aszcitesszel való együttélés negatívan befolyásolhatja az életminőséget, különösen a fizikai kényelmetlenséget és a korlátozási összetevőket. Ezen túlmenően a feszült ascitesben szenvedő betegek alacsonyabb fehérjebevitellel rendelkeznek, és alultápláltabbak, mint a nem szenvedők. A folyadék eltávolítása javítja a gyomor alkalmazkodását.

A beépített ascites dréneket rutinszerűen használják a rosszindulatú ascites kezelésére. A cirrhosisban szenvedő betegek lakócsatornáinak értékelésére vonatkozó adatok korlátozottak. Az egyik oka annak, hogy ezt terápiás lehetőségként nem vizsgálták, a fertőzés lehetősége. A rosszindulatú ascitesszel ellentétben a cirrhoticus ascitesnek általában alacsony a fehérjetartalma, ami ismert kockázati tényező a spontán bakteriális peritonitis (SBP) kialakulásában. A rendelkezésre álló adatok szerint a fertőzések aránya 10%-ra becsülhető az alagúttal ellátott drennel rendelkező cirrhoticus betegeknél, akik nem részesültek antibiotikumos profilaxisban. Az antibiotikum-profilaxis esetén várhatóan alacsonyabb a fertőzések aránya, de ezt még nem vizsgálták. A cirrhosisban szenvedő betegek egyéb aggályai a veseműködési zavarok és az akut vesekárosodás. Az elszívott ascites mennyiségének 5 literre való korlátozása jótékony hatást mutatott a paracentézis utáni keringési és veseműködési zavarok megelőzésében.

Ezért, mivel egyes cirrhosisban szenvedő betegeknél az időszakos LVP marad az egyetlen kezelési lehetőség, és mivel ez a terápia hatással van az életminőségre (QOL), rontja a táplálkozási állapotot és a költségeket, javasoljuk egy állandó alagúttal ellátott PleurX katéter értékelését. alternatív terápiás lehetőségként. Ebben a prospektív, nem kontrollált kísérleti tanulmányban az a hipotézis, hogy a veseműködés gondos monitorozásával és antibiotikumokkal történő megelőzés mellett a benti lefolyók használata biztonságos, költséghatékony és javítja az életminőséget és a táplálkozási állapotot az ellátás színvonalához képest.

MÓD:

A vizsgálat felépítése: Prospektív kontrollálatlan intervenciós kísérleti vizsgálat 12 betegen, amelyeket 3 hónapig követtek.

Toborzás: A betegeket a University of Alberta Hospital (UAH) és az edmontoni Royal Alexandra kórház (RAH) hepatológiai osztályairól toborozzák. Ezeken a helyeken minden hepatológust tájékoztatnak a protokollról. Ha egy beteg megfelel a felvételi és kizárási kritériumoknak, és szeretne többet megtudni a vizsgálatról, a hepatológus kapcsolatba léphet a vizsgálati személyzettel. A betegek figyelmét felhívják arra, hogy a vizsgálatban való részvételre vonatkozó döntésük nem befolyásolja egészségügyi ellátásukat.

Tanulmányi beavatkozás:

PleurX drén behelyezése intervenciós radiológus által

Ambuláns vízelvezetési protokoll:

Ascites folyadék elvezetése a résztvevő otthonában, házi ápolónőn keresztül heti 1-3 alkalommal (maximum 3 liter minden ürítéssel) 3 hónapon keresztül. A vizeletürítő zsákok helyett PleurX leeresztő palackokat használnak

Biztonsági intézkedések:

Az otthoni ápolónők képzettek a PleurX lefolyók használatára. A betegeket megtanítják és tájékoztatást kapnak a szövődmények megfigyeléséről.

Albumin infúzió 1 g/kg (kg) ambulánsan, ha: a szérum kreatininszint a kiindulási értékhez képest >26umol/l vagy 1,5-2-szeresére emelkedik (1. stádiumú akut vesesérülés), vagy a betegnél hipovolémia klinikai tünetei vannak Spontán bakteriális hashártyagyulladás ( SBP) profilaxis Norfloxacin napi 400 mg-mal Betegtanácsadás a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), aminoglikozidok, radiológiai kontraszt, angiotenzin konvertáló enzim (ACE) gátlók, angiotenzin II antagonisták, angiotenzin receptor blokkolók (ARB) elkerülésével kapcsolatban, ahol lehetséges

ELJÁRÁS ÉS ADATGYŰJTÉS:

Előzetes beavatkozás (2 héttel a lefolyó elhelyezése előtt)

Folyamatos standard ellátás LVP albuminpótlással és az eljárással összefüggő szövődmények rögzítése (shunt hibás elhelyezése, behelyezési vérzés, fájdalom-10 pontos skála) Pt a háromnapos étkezési nyilvántartás teljesítéséhez (beleértve az 1 napos preparacentézist, a paracentézis napját és 1 napot) nap a paracentézis után), valamint a Táplálkozási Tanács kérdőíve (CNAQ, 8-40 pontszám, ahol az alacsonyabb pontszám több étvágyproblémát jelez).

Táplálkozási értékelés: Súly (kilogramm), magasság (centiméter), kalória (kilokalória) és fehérje (gramm) bevitel, középkar izomkörfogata (centiméter), kézfogás erőssége Jamar kézi markolat dinamométerrel (kilogramm) Labs pre-LVP beleértve: vizelet elektrolitok, szérum teljes vérsejt (CBC) és differenciál, protrombin idő (PT), kreatinin (Cr), elektrolitok, alanin transzamináz (ALT), aszpartát transzamináz (AST), bilirubin, albumin, rennin, aldoszteron

Életminőség- és tünetkérdőívek paracentézis előtt és után: Krónikus májbetegség kérdőív (CLDQ). A CLDQ 29 tünetkérdést tartalmaz, amelyeket egy 1-7-ig terjedő likert skálán értékelnek (ahol az 1 a mindig, a 7 pedig az időt jelenti), és 6 tartományra oszlik: fáradtság, aktivitás, érzelmi funkció, hasi tünetek, szisztémás tünetek. és aggódj). Az Edmonton Symptom Assessment System által átdolgozott verzió (ESAS-R). Az ESAS-R 10 tünetet tartalmaz (9 előre meghatározott és 1 „egyéb” szabad szöveges skála), amelyeket egy likert skálán 0-10-ig értékelnek (ahol a 0 a „Nem”, a 10 a „Lehetséges legrosszabb”). Ascites Symptom Inventory-7 (ASI-7). Az ASI-7 7 tünetkérdést tartalmaz, egy 0-4-ig terjedő likert skálán értékelve, ahol a 0 azt jelenti, hogy „egyáltalán nem vonatkozik”, a 4 pedig „nagyon erősen vonatkozik”.

Anamnézis és fizikális vizsgálat: demográfiai adatok, korábbi kórtörténet, gyógyszerek, korábbi ascites folyadékfertőzések, egyéb fertőzések és antibiotikum-használat az elmúlt 6 hónapban, májbetegség súlyossági modellje a végstádiumú májbetegségben (MELD, 6-40 ponttartomány) , ahol a magasabb pontszám magasabb mortalitási kockázatot jelez ) pontszám & Child Pugh pontszám (5-15 ponttartomány, ahol a magasabb pontszám rosszabb májműködést jelez), Nyugalmi vérnyomás.

1-90. nap (1. nap = a lefolyó elhelyezésének napja)

A nemkívánatos események megfigyelése és a beteg követése:

A drén behelyezése előtti hasfal ultrahangja a drént behelyező intervenciós radiológus által. A drén elhelyezésével kapcsolatos biztonsági eredmények rögzítésre kerülnek, beleértve: sönt helytelen elhelyezése, behelyezési vérzés, fájdalom (10 pontos skála, ahol a 0 a „nincs fájdalom”, a 10 a „legrosszabb” lehetséges fájdalom') Otthoni ápolónő látogatás értékelése minden drennél: létfontosságú jelek, a drain funkció dokumentálása, megjelenés, folyadékelvezetés, folyadékmennyiség, folyadék megjelenése, drén helyének leírása, beteg tünetei.

Az ápolónőknek fel kell venniük a kapcsolatot a vizsgálati személyzettel, ha nemkívánatos kimenetelek vagy új betegtünetek jelentkeznek. Telefonhívás a pácienshez hetente és havonta személyes értékelés az elsődleges vizsgáló (PI) által: életminőség- és tünetkérdőívek – CLDQ, ESAS-R, ASI- 7, a kognitív állapot változásai, a gyógyszeres kezelés újraértékelése, a kórházi kezelések dokumentálása és a Child Pugh/MELD számítása a havi látogatás során.

Havi táplálkozási értékelés dietetikus szerint - Súly, magasság, kalória- és fehérjebevitel 3 napos étkezési nyilvántartás alapján (1 nap leürítés előtt, 1 nap drenázs és 1 nap drenázs után), a kar középső izomkörfogata, kéz- markolat erőssége a Jamar kézi markolat dinamométerrel, CNAQ étvágyszűrő eszközzel

Diagnosztikai folyadékanalízis és szeptikus hatás az SBP tüneteinek (hasi fájdalom, láz, emelkedett fehérvérsejtszám (WBC), hirtelen fellépő veseműködési zavar vagy hepatikus encephalopathia) esetén. Drain eltávolítása, ha az SBP-t standard kritériumok alapján diagnosztizálták (ascites folyadék polimorfonukleáris sejtszáma ≥ 250 sejt/milliméter3). Minden eltávolított lefolyó esetében el kell küldeni a lefolyócsúcsot tenyésztésre és érzékenységre

Laboratóriumok: Heti ascites folyadékanalízis fehérje, sejtszám és differenciál, tenyésztés és érzékenység mérésére Heti CBC és differenciál, PT, Cr, elektrolitok, ALT, AST, Bilirubin, albumin otthoni gyűjtemények vagy közösségi alapú labor segítségével. Vizelet elektrolitok, plazma renin és aldoszteron havonta

TANULMÁNYHOSSZABBÍTÁSI LEHETŐSÉG

90 nap elteltével minden olyan beteg, aki úgy dönt, hogy folytatja a folyadékelvezetést a vizsgálati protokoll szerint, lehetőséget kap arra, hogy folytassa a vizsgálathoz való adatszolgáltatást mindaddig, amíg a drén be van helyezve, vagy amíg már nem kíván részt venni. . A betegek figyelmét felhívják arra, hogy a vizsgálatban való részvételre vonatkozó döntésük nem befolyásolja egészségügyi ellátásukat.

Azon betegek esetében, akik beleegyeznek, hogy továbbra is részt vegyenek, a kezdeti protokollt kell követni a kiürítés gyakoriságára, térfogatára, gondozására és biztonsági intézkedésekre vonatkozóan. Adatokat gyűjtenek, többek között:

4 hetente PI vagy kijelölve: életminőség- és tünetkérdőívek - CLDQ, ESAS-R, ASI-7, kognitív állapot változásai, gyógyszeres kezelés újraértékelése, kórházi kezelések dokumentálása és Child Pugh/MELD számítás, életjelek, drén dokumentálása funkció, megjelenés, lefolyóhely leírása, beteg tünetei. A betegeket arra kérik, hogy ezeken a látogatásokon vigyék be otthoni lefolyómennyiség-nyilvántartásukat áttekintés céljából. Táplálkozási értékelés dietetikus által - Súly, magasság, kalória- és fehérjebevitel 3 napos étkezési nyilvántartáson keresztül (1 nap leürítés előtt, 1 nap leürítés és 1 nap leürítés után), a kar középső izomkörfogata, kézfogás erőt a Jamar kézi markolat dinamométer, a CNAQ étvágyszűrő eszköz.

Diagnosztikai folyadékanalízis és szeptikus kezelés, ha SBP tünetei (hasi fájdalom, láz, emelkedett fehérvérsejtszám, hirtelen fellépő veseműködési zavar vagy hepatikus encephalopathia) Drain eltávolítása, ha az SBP-t standard kritériumok szerint diagnosztizálták (ascites folyadék polimorfonukleáris sejtszáma ≥ 250 sejt/mm3). Minden eltávolított lefolyó esetében el kell küldeni a lefolyócsúcsot tenyésztésre és érzékenységre.

Laboratóriumok: 1-2 hetente ascites folyadékanalízis fehérje, sejtszám és diff, tenyésztés és érzékenység szempontjából. Vér CBC-hez és differenciálhoz, PT, Cr, elektrolitok, AST, Bilirubin, albumin 4 hetente – vérrennin és aldoszteron. A vizelet elektrolitjai.