PleurX-virtauksen tuleva arviointi kirroottisen tulenkestävän askiteksen hoitoon

Askitesta, jota ei voida hoitaa diureettihoidolla, esiintyy vähintään 10 %:lla kirroosipotilaista. Kaksi suurta hoitovaihtoehtoa ovat ajoittainen suuren volyymin paracenteesi (LVP) ja transjugulaarisen intrahepaattisen portosysteemisen shuntin (TIPS) sijoittaminen. Valitettavasti kaikki potilaat eivät ole ehdokkaita TIPS:iin. Niille, jotka eivät voi saada TIPS:ää tai elinsiirtoa, jää LVP ainoana pitkäaikaishoitovaihtoehtona. Muut kuin TIPS-ehdokkaat, jotka on listattu siirtoon, tarvitsevat LVP:n siltana siirtoon.

LVP suoritetaan asettamalla tunneloitu viemäri, poistamalla askitesneste kautta, korvaamalla askitesnestehävikki >5 litraa (L) albumiinilla, poistamalla viemäri. Se voi liittyä kipuun, verenvuotoon, vuotamiseen paikasta ja toistuviin sairaalakäynteihin. Viemärien välissä askiteksen kanssa eläminen voi vaikuttaa negatiivisesti elämänlaatuun, erityisesti fyysiseen epämukavuuteen ja rajoituskomponenttien asteikoihin. Lisäksi potilaat, joilla on jännittynyt askites, saavat vähemmän proteiinia ja ovat aliravitumpia kuin ilman. Nesteenpoisto parantaa mahalaukun mukautumista.

Asunnoissa olevia askites-vyöhykkeitä käytetään rutiininomaisesti pahanlaatuisen askitesin patenteissa. Kirroosipotilaiden kiinteiden viemärien arvioimiseksi on vain vähän tietoja. Yksi syy, miksi tätä ei ehkä ole tutkittu terapeuttisena vaihtoehtona, on infektion mahdollisuus. Toisin kuin pahanlaatuinen askites, kirroottisella askiteksella on yleensä alhainen proteiinipitoisuus, joka on tunnettu riskitekijä spontaanin bakteeriperäisen peritoniitin (SBP) kehittymiselle. Saatavilla olevien tietojen mukaan infektioiden esiintyvyys kirroosipotilailla, joilla on tunneloidut dreenit, ei antibioottiprofylaksia, on arviolta 10 %. Antibioottien ennaltaehkäisyssä infektioiden odotetaan olevan pienempiä, mutta tätä ei ole vielä tutkittu. Muita kirroosipotilaille erityisiä huolenaiheita ovat munuaisten vajaatoiminta ja akuutti munuaisvaurio. Tyhjennetyn vesivatsan määrän rajoittaminen 5 litraan on osoittautunut hyödylliseksi paracenteesin jälkeisten verenkierto- ja munuaisten toimintahäiriöiden ehkäisemisessä.

Siksi, koska joillakin kirroosipotilailla on ajoittainen LVP ainoa hoitovaihtoehto ja koska tällä hoidolla on vaikutuksia elämänlaatuun (QOL), ravitsemustilanteen ja kustannusten huononemiseen, ehdotamme pysyvän tunneloidun PleurX-katetrin arviointia. vaihtoehtoisena hoitovaihtoehtona. Tässä prospektiivisessa kontrolloimattomassa pilottitutkimuksessa hypoteesi on, että sisävesiviemärien käyttö munuaisten toiminnan huolellisella seurannalla ja antibioottien ehkäisyllä on turvallista, kustannustehokasta ja parantaa elämänlaatua ja ravitsemustilaa hoitotasoon verrattuna.

MENETELMÄT:

Tutkimussuunnitelma: Prospektiivinen kontrolloimaton interventiopilottitutkimus 12 potilaalla, jota seurattiin 3 kuukauden ajan.

Rekrytointi: Potilaat rekrytoidaan Albertan yliopiston sairaalan (UAH) ja Royal Alexandra -sairaalan (RAH) hepatologian osastoilta Edmontonissa. Kaikille näillä paikoilla oleville hepatologeille ilmoitetaan protokollasta. Jos potilas täyttää mukaanotto- ja poissulkemiskriteerit ja on kiinnostunut kuulemaan lisää tutkimuksesta, hepatologi voi ottaa yhteyttä tutkimushenkilökuntaan. Potilaille ilmoitetaan, että heidän päätöksensä osallistua tutkimukseen ei vaikuta heidän sairaanhoitoon.

Tutkimusinterventio:

Interventioradiologin PleurX-vyöhykkeen asennus

Avohoidon tyhjennysprotokolla:

Askites nesteenpoisto suoritetaan osallistujan kotona kotihoidon hoitajan kautta 1-3 kertaa viikossa (enintään 3L- jokaisella tyhjennyskerralla) 3 kuukauden ajan. PleurX-tyhjennyspulloja käytetään virtsan tyhjennyspussien sijaan

Turvatoimet:

Kotisairaanhoitajat on koulutettu PleurX viemärien käyttöön. Potilaita opetetaan ja heille annetaan tietoa komplikaatioiden seurannasta.

Albumiini-infuusio 1g/kg(kg) avohoidossa, kun: seerumin kreatiniini nousee lähtötasosta >26umol/l tai 1,5-2 kertaa (vaihe 1 akuutti munuaisvaurio) tai potilaalla on kliinisiä hypovolemian oireita Spontaani bakteeriperäinen peritoniitti ( SBP) ennaltaehkäisy norfloksasiinilla 400 mg päivässä Potilaiden neuvonta ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden (NSAID), aminoglykosidien, radiologisten kontrastien, angiotensiinikonvertaasin (ACE) estäjien, angiotensiini II -antagonistien, angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB) välttämisestä mahdollisuuksien mukaan

MENETTELY JA TIETOJEN KERÄÄMINEN:

Esiinterventio (2 viikkoa ennen viemärin sijoittamista)

Jatkuva hoidon standardi LVP albumiinikorvauksella ja toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden kirjaaminen (shuntin väärä sijoitus, verenvuoto, kipu-10 pisteen asteikko) Pt kolmen päivän ruokatietueen täyttämiseksi (mukaan lukien 1 päivä ennen paracenteesia, paracenteesipäivä ja 1 päivä). päivä paracenteesin jälkeen), sekä Council on Nutrition ruokahalukyselylomake (CNAQ, pistemäärät 8-40, jossa pienempi pistemäärä tarkoittaa enemmän ruokahaluongelmia).

Ravitsemusarviointi: Paino (kilogrammaa), pituus (senttiä), kalorien (kilokalorien) ja proteiinin (grammaa) saanti, käsivarren keskiosan lihaksen ympärysmitta (senttiä), käden otteen vahvuus Jamar-käsikahvadynamometrillä (kilogrammaa) Labs pre-LVP mukaan lukien: virtsan elektrolyytit, seerumin täydelliset verisolut (CBC) ja erotus, protrombiiniaika (PT), kreatiniini (Cr), elektrolyytit, alaniinitransaminaasi (ALT), aspartaattitransaminaasi (AST), bilirubiini, albumiini, renniini, aldosteroni

Elämänlaatu- ja oirekyselylomakkeet ennen ja jälkeen paracenteesia: Krooninen maksasairauskysely (CLDQ). CLDQ sisältää 29 oirekysymystä, jotka on pisteytetty likert-asteikolla 1-7 (jossa 1 on koko ajan ja 7 ei mitään aikaa) ja jaettu kuuteen osa-alueeseen: väsymys, aktiivisuus, tunnetoiminta, vatsan oireet, systeemiset oireet. ja huoli). Edmonton Symptom Assessment Systemin tarkistettu versio (ESAS-R). ESAS-R sisältää 10 oiretta (9 ennalta määritettyä ja 1 "muu" vapaan tekstin asteikko), jotka pisteytetään likert-asteikolla 0-10 (jossa 0 on "ei" ja 10 on "pahin mahdollinen"). Askites Symptom Inventory-7 (ASI-7). ASI-7 sisältää 7 oirekysymystä, jotka on pisteytetty likert-asteikolla 0-4, jossa 0 on "ei päde ollenkaan" ja 4 "pätee erittäin voimakkaasti".

Historia ja fyysinen tutkimus: Väestötiedot, aiempi sairaushistoria, lääkkeet, aiempien askitesnesteinfektioiden historia, muut infektiot ja antibioottien käyttö viimeisen 6 kuukauden aikana, maksasairauden vakavuusmalli loppuvaiheen maksasairaudelle (MELD, pistemäärä 6-40) , jossa korkeampi pistemäärä tarkoittaa korkeampaa kuolleisuusriskiä ) pisteet & Child Pugh -pisteet (pisteet vaihtelevat 5-15, missä korkeampi pistemäärä tarkoittaa huonompaa maksan toimintaa), Lepoverenpaine.

Päivä 1-90 (Päivä 1 = viemärin sijoituspäivä)

Haittavaikutusten seuranta ja potilaan seuranta:

Drainin asentavan interventioradiologin suorittama vatsan seinämän ultraääni ennen tyhjennysapua. Drainin sijoittamiseen liittyvät turvallisuustulokset kirjataan mukaan lukien: shuntin väärä sijoitus, verenvuoto, kipu (10 pisteen asteikko, jossa 0 on 'ei kipua' ja 10 on 'pahin mahdollinen kipu') Kotihoidon hoitajan käynnin arviointi jokaisen drenin yhteydessä: elintoiminnot, drenin toiminnan dokumentaatio, ulkonäkö, nesteen valuminen, nesteen tilavuus, nesteen ulkonäkö, poistopaikan kuvaus, potilaan oireet.

Sairaanhoitajia pyydetään ottamaan yhteyttä tutkimushenkilökuntaan haitallisten tulosten tai uusien potilasoireiden sattuessa. Puhelinsoitto potilaalle viikoittain ja henkilökohtainen arvio kuukausittain primaaritutkijan toimesta: elämänlaatu- ja oirekyselylomakkeet - CLDQ, ESAS-R, ASI- 7, muutokset kognitiivisessa tilassa, lääkityksen uudelleenarviointi, sairaalahoitojen dokumentointi ja Child Pugh/MELD -laskenta kuukausittaisella käynnillä.

Kuukausittaiset ravitsemusterapeutin arvioinnit - paino, pituus, kalorien ja proteiinin saanti 3 päivän ruokalistalla (täytetty 1 päivä ennen valumista, 1 päivä dreeniä ja 1 päivä dreenin jälkeen), käsivarren keskimmäinen lihaksen ympärysmitta, käsien pitovoima Jamar-käsikahvadynamometrillä, CNAQ ruokahalun seulontatyökalulla

Diagnostinen nesteanalyysi ja septinen vaikutus, jos SBP-oireet (vatsakipu, kuume, kohonnut valkosolujen määrä (WBC), äkillinen munuaisten vajaatoiminta tai hepaattinen enkefalopatia) korjaantuvat. Drain poisto, jos SBP on diagnosoitu standardikriteereillä (askitesnesteen polymorfonukleaaristen solujen määrä ≥ 250 solua/millimetri3). Mahdollisille poistetuille viemäreille lähetetään tyhjennyskärki viljelyyn ja herkkyyteen

Laboratoriot: Viikoittainen askitesnesteanalyysi proteiinien, solujen lukumäärän ja eron, viljelyn ja herkkyyden määrittämiseksi Viikoittainen CBC ja differentiaali, PT, Cr, elektrolyytit, ALT, AST, bilirubiini, albumiini kotikokoelman tai yhteisöpohjaisen laboratorion kautta. Virtsan elektrolyytit, plasman reniini ja aldosteroni kuukausittain

OPINTOJEN LAAJENTAMINEN

90 päivän kuluttua kaikille potilaille, jotka päättävät jatkaa nesteenpoistoa tutkimusprotokollan mukaisesti, tarjotaan mahdollisuus jatkaa tietojen antamista tutkimukseen niin kauan kuin dreeni on asennettu tai kunnes he eivät enää halua osallistua. . Potilaille ilmoitetaan, että heidän päätöksensä jatkaa tutkimukseen osallistumista ei vaikuta heidän sairaanhoitoon.

Potilaille, jotka suostuvat jatkamaan osallistumista, noudatetaan alkuperäistä tyhjennystiheyttä, -tilavuutta, -hoitoa ja turvatoimenpiteitä koskevaa protokollaa. Tietoja kerätään mm.

Neljän viikon välein PI:llä tai nimeämällä: elämänlaatu- ja oirekyselylomakkeet - CLDQ, ESAS-R, ASI-7, muutokset kognitiivisessa tilassa, lääkityksen uudelleenarviointi, sairaalahoitojen dokumentointi ja Child Pugh/MELD -laskenta, elintoiminnot, viemärin dokumentointi toiminta, ulkonäkö, tyhjennyspaikan kuvaus, potilaan oireet. Potilaita pyydetään tuomaan kotiin viemärimäärätietonsa tarkistettavaksi näillä käynneillä. Ravitsemusterapeutin tekemä ravitsemusarvio - paino, pituus, kalorien ja proteiinin saanti kolmen päivän ruokaselvityksen perusteella (täytetty 1 päivä ennen valumista, 1 päivä dreeniä ja 1 päivä dreenin jälkeen), keskivarren lihaksen ympärysmitta, kädensija vahvuus Jamar-kahvadynamometrillä, CNAQ ruokahalun seulontatyökalulla.

Diagnostinen nesteanalyysi ja septiset korjaukset, jos verenpainetaudin oireita (vatsakipu, kuume, kohonnut valkosolujen määrä, äkillinen munuaisten vajaatoiminta tai maksan enkefalopatia) Viemärien poisto, jos SBP on diagnosoitu standardikriteereillä (askitesnesteen polymorfonukleaaristen solujen määrä ≥ 250 solua/mm3). Mahdollisille poistetuille viemäreille lähetetään tyhjennyskärki viljelyyn ja herkkyyteen.

Labs: 1-2 viikon välein - askitesnesteanalyysi proteiinien, solujen lukumäärän ja eron, viljelyn ja herkkyyden selvittämiseksi. Veri CBC:lle ja differentiaalille, PT, Cr, elektrolyytit, AST, bilirubiini, albumiini Joka 4. viikko - veren renniini ja aldosteroni. Virtsan elektrolyytit.