PartoMa 项目：在坦桑尼亚实现最佳产后护理。

背景

在全球范围内，每年有 300,000 名妇女和 500 万儿童死于分娩。 如果他们得到适当的照顾，大多数人会活下来。

已经制定了多项临床指南来改善资源匮乏地区的产妇护理。 但是，它们通常与上下文现实不相容。 资源匮乏地区的妇产科通常面临容量有限、工作人员流动率高以及每个助产士的分娩妇女比例无法工作的问题。 这通常使得遵守国际临床指南变得不可能，因此需要研究针对此类环境有效制定、实施和升级可实现的临床指南。

PartoMa 项目专注于提供循证和尊重的分娩护理，这是实现可持续发展目标的关键优先事项 - 特别是与出生相关的生存和性别平等，以及社会发展和减贫。 此外，PartoMa 项目可以作为其他医疗保健领域因地制宜制定和实施指南的示例。

PartoMa 达累斯萨拉姆干预研究将在坦桑尼亚达累斯萨拉姆快速发展的市中心的五个最大的产科医院进行：Amana 医院、Temeke 医院、Mwanyamala 医院、Sinza 健康中心和 Mbagala R. 健康中心. 这五个设施每年共有 50,000 例分娩，是低收入国家城市妇产科负担过重的典型例子。 在这些情况下，护理质量受到人员短缺、城市化导致出生率持续增加以及对设施分娩需求增加的负面影响。 这些设施主要服务于社会经济背景较低的妇女。 每个助产士通常同时照顾至少 3-6 名分娩妇女。

学习目标

分析在坦桑尼亚五个城市、资源匮乏和高容量的产科单位实施情境调整临床指南和低剂量、高频培训以提高分娩护理质量和生存率的障碍、促进因素、效果和成本.

具体目标包括：

I. 在五个妇产科进行混合方法的产时护理评估，重点关注当前和过去提供护理的结构、提供护理的过程和分娩结果。

二。 为临床指南和培训的 PartoMa 干预探索和制定必要的背景修改，以反映五个产科单位的助产士和分娩妇女的需求和情况，并评估医院利益相关者是否以及如何为该过程带来资源和经验正在通知和指导该过程。

三、 评估情境改良 PartoMa 干预对接生员的看法、知识和技能、五个产科病房的护理质量和分娩结果的影响，及其成本效益以及过程中的机会和障碍。

四、 开发一个工具包，用于共同创建和实施可能与孕产妇健康内外相关的临床指南和相关培训。

方法

我们将评估提供护理的结构，分析护理提供过程和分娩结果指标。 结构指标将通过针对接生员的结构化问卷和每个设施的清单进行评估。 为了评估产时临床决策的过程，将对院内死产（入院时胎心率阳性）和体重至少 1000 克的新生儿死亡进行病例对照研究，并与随机选择的具有健康围产期结局（Apgar 评分）的女性进行比较7-10). 此外，为了评估常规临床数据收集和使用的质量，将通过对病例档案和登记簿的直接、结构化观察和审查，分析从临床评估到病例档案记录（包括产程图使用）以及从病例档案到医院登记册的翻译. 最后，将对六个月内所有分娩的结果和分娩方式进行更广泛的评估。

共创过程

桑给巴尔的 PartoMa 干预措施，包括指南和培训，将根据接生员和孕妇的需求以及达累斯萨拉姆的情况进行修改。 根据情况分析的结果，研究团队将制定修改后的干预措施的初稿，并与共同创造者共享，包括熟练的助产士、医院管理人员和在设施中分娩的妇女。 通过焦点小组讨论，共同创造者将分享他们的观点，这将为指南和培训内容的进一步修改提供信息，并可能改变培训实施策略。

第一个接受干预的妇产科的第一个实施月将作为试点测试，并可能导致进一步的修改。

干预实施与评估

总体实施设计将是一项务实的阶梯楔形集群随机试验，其中五个产科单位中的每一个都代表一个在集群级别接受干预的集群。 以随机顺序，产科每三个月接受一次干预。 根据逻辑路径，评估级别遵循柯克帕特里克模型，包括接生员的看法和反应、他们在学习和临床护理实践方面的变化，以及由此产生的分娩结果变化。 共同创造和实施的成本将与整个研究一起收集，以分析增量成本效益。

定量评价

在培训研讨会期间，将通过向所有参加者提供一个独特的研究编号来评估参与者的看法、回报率和随时间的学习情况。 由于不支付每日津贴或津贴，并且研讨会在工作时间以外举行，因此出席将被视为了解干预的兴趣和动机的指标。 在卫生提供者选择参加的每个季度研讨会上，他们将被要求填写一份基于李克特量表的问卷评估，评估他们的干预经验，以及一项基于问卷的知识和产程图技能测试（研讨会前后）。

主要和次要出生结局变量将从基线开始前瞻性测量，直到最后一个设施接受干预后 12 个月，包括体重至少 1000 克且入院时胎心率阳性、Apgar 评分 1-6 和分娩方式的死产。 结果数据将每天从医院登记册和医疗记录中收集，并与设施定期保存的出生登记册进行交叉核对。 在分娩期间转介到其他设施的妇女将得到跟进。

在基线以及第 5 个和第 10 个实施月期间，将通过结构化观察评估护理提供结构、PartoMa 指南的使用以及（不）尊重护理的要素。 为了评估产时护理质量的潜在变化，将在基线和第 9-12 个实施月期间在每个设施中对随机选择的分娩妇女亚组以及紧急剖腹产分娩进行基于标准的病例档案审计和抽真空。 在每天持续收集出生结果数据期间，将确定并包括病例档案。 情境分析的结果将为最终的样本量计算提供信息。

定性评价

将揭示导致与 PartoMa 干预相关的护理和结果发生潜在可衡量变化的相关途径和背景因素。 与情况分析一样，该调查最初将仅限于其中两个设施，但如果新发现表明研究其他设施的相关性（例如， 干预使用的主要差异）。 该部分将使用不同的定性方法让接生员和医院领导参与进来，定性研究人员将促进一系列基于任务的调查：通过个别访谈检查实施干预措施的障碍和促进因素；二. 通过摄影和写日记引出“变化的故事”；和三。 通过焦点小组讨论，了解关于 PartoMa 指南和相关活动的优势和局限性的集体经验和观点。

经济评价

将从医疗保健和社会的角度进行务实的成本效益分析，同时考虑与干预相关的增量成本和影响。 将为干预的共同创建和实施收集成本数据。 成本将与运输、时间、培训商品以及培训设施的运行和资本成本有关。 数据将通过参与者问卷和直接和间接成本的原始收据以及在整个共同创建和实施过程中促进者、培训师和专家的活动每日报告来收集。 将使用基于国家薪级表的固定小时费率来计算每小时的成本。 成本将根据固定时间汇率和购买力平价进行调整。 将以与孕产妇并发症、院内死产、Apgar 评分低于 7 和无医学指征的剖腹产相关的自然单位衡量影响。 3% 的折扣率将适用于成本和效果。 出生结果的变化（死产和低 Apgar 评分）将转化为出生队列的残疾调整生命年（DALY），方法是使用最新的疾病负担残疾权重和马尔可夫模型的构建来估计在一个出生队列中损失或避免的 DALY一生的观点。 最后，将计算增量成本效益比 (ICER)，并将其与在资源匮乏的情况下改善分娩护理的替代策略相关联，包括世界卫生组织经常使用的阈值，即每 DALY 国家国内生产总值的三倍，以估计成本效益。 将对分娩方式（阴道分娩、剖腹产、器械分娩）进行亚组分析。 将在单变量敏感性分析中探讨成本和效果的基本情况。 非参数自举法将用于估计 ICER 的抽样分布，随后计算跨一系列成本效益阈值的成本效益可接受性曲线。