Проект PartoMa: обеспечение наилучшего послеродового ухода в Танзании.

Фон

Ежегодно во всем мире 300 000 женщин и 5 миллионов детей умирают в связи с родами. Большинство из них выжило бы, если бы о них заботились должным образом.

Было разработано несколько клинических руководств для улучшения охраны материнства в условиях ограниченных ресурсов. Однако они часто несовместимы с контекстуальными реалиями. Родильные отделения в условиях ограниченных ресурсов часто имеют ограниченные возможности, высокую текучесть кадров и неработоспособное соотношение рожениц на одного акушера. Это часто делает невозможным соблюдение международных клинических руководств и требует исследований по эффективной разработке, внедрению и расширению достижимых клинических руководств для таких условий.

Акцент проекта PartoMa на создании научно обоснованной и уважительной помощи при родах является ключевым приоритетом для достижения Целей устойчивого развития, особенно в отношении выживания, связанного с рождением, и гендерного равенства, а также в отношении общественного развития и сокращения бедности. Кроме того, проект PartoMa может служить примером адаптированной к контексту разработки и внедрения руководящих принципов для других областей здравоохранения.

Интервенционное исследование PartoMa Dar es Salaam будет проводиться в пяти родильных отделениях с наибольшим объемом в быстрорастущем городском центре Дар-эс-Салам, Танзания: больнице Амана, больнице Темеке, больнице Мваньямала, медицинском центре Синза и медицинском центре Мбагала Р. . Ежегодно в этих пяти учреждениях происходит 50 000 родов, что является типичным примером перегруженных городских родильных домов в странах с низким уровнем дохода. В этих условиях на качество ухода негативно влияет нехватка персонала, постоянное увеличение числа рождений из-за урбанизации и повышенный спрос на роды в медицинских учреждениях. Эти учреждения в основном обслуживают женщин из более низкого социально-экономического положения. Каждая акушерка обычно одновременно ухаживает как минимум за 3-6 роженицами.

Цели исследования

Проанализировать барьеры, способствующие факторы, последствия и затраты на внедрение клинических руководств с учетом контекста и низкодозовое высокочастотное обучение для повышения качества ухода и выживания во время родов в пяти городских родильных отделениях с низким уровнем ресурсов и большим объемом операций в Танзании. .

Конкретные цели включают:

I. Провести оценку интранатальной помощи с использованием смешанных методов в пяти родильных отделениях, сосредоточив внимание на нынешних и прошлых структурах, в рамках которых оказывается помощь, процессах оказания помощи и исходах родов.

II. Изучить и разработать необходимые изменения контекста для вмешательства PartoMa в клинические руководства и обучение, чтобы отразить потребности и обстоятельства акушерок и рожениц в пяти родильных отделениях, а также оценить, привносят ли и каким образом ресурсы и опыт, которые заинтересованные стороны больницы, привносят в процесс информируют и управляют процессом.

III. Оценить влияние контекстно-модифицированного вмешательства PartoMa на восприятие, знания и навыки акушерок, качество ухода и исходы родов в пяти родильных отделениях, а также его экономическую эффективность, а также возможности и препятствия в этом процессе.

IV. Разработать набор инструментов для совместной разработки и внедрения клинических руководств и связанного с ними обучения, которые могут иметь отношение к материнскому здоровью и за его пределами.

Методология

Мы оценим структуру оказания помощи, проанализируем процессы оказания помощи и показатели исходов родов. Структурные показатели будут оцениваться с помощью структурированных вопросников для акушерок и контрольного списка для каждого учреждения. Для оценки процесса принятия клинических решений во время родов будет проведено исследование случай-контроль внутрибольничных мертворождений (положительная частота сердечных сокращений плода при поступлении) и неонатальных смертей с массой тела не менее 1000 г по сравнению со случайно выбранными женщинами со здоровыми перинатальными исходами (по шкале Апгар). 7-10). Кроме того, для оценки качества рутинного сбора и использования клинических данных будет проанализирован перевод из клинических оценок в записи историй болезни (включая использование партограмм) и из историй болезни в больничные регистры посредством прямых структурированных наблюдений и обзоров историй болезни и регистров. . Наконец, будет проведена более широкая оценка исходов и способов родов для всех родов в течение шести месяцев.

Процесс совместного творчества

Вмешательство PartoMa на Занзибаре, включая рекомендации и обучение, будет изменено в соответствии с потребностями и обстоятельствами акушерок и беременных женщин в контексте Дар-эс-Салама. На основе результатов ситуационного анализа исследовательская группа разработает первый проект модифицированного вмешательства и предоставит его соавторам, включая квалифицированных акушеров, руководство больницы и женщин, рожавших в медицинских учреждениях. В ходе обсуждений в фокус-группах соавторы поделятся своими взглядами, которые послужат основой для дальнейших модификаций руководящих принципов и содержания обучения и, возможно, изменений в стратегии реализации обучения.

Первый месяц реализации в первом родильном отделении, где будет проведено вмешательство, будет использоваться в качестве пилотного тестирования и может привести к дальнейшим модификациям.

Внедрение и оценка вмешательства

Общий план реализации будет представлять собой прагматическое рандомизированное исследование с ступенчатой ​​клиновидной структурой, в котором каждое из пяти родильных отделений представляет собой кластер, получающий вмешательство на уровне кластера. В произвольном порядке родильные отделения будут получать вмешательства с интервалом в три месяца. Основываясь на логическом пути, уровни оценки следуют модели Киркпатрика, включая восприятие и реакцию акушерок, их изменения в обучении и практике клинической помощи и, как следствие, изменения в исходах родов. Стоимость совместного создания и внедрения будет собираться вместе со всем исследованием для анализа дополнительной экономической эффективности.

Количественная оценка

Во время обучающих семинаров будет оцениваться восприятие участников, процент возвратов и обучение с течением времени путем предоставления всем посетителям уникального исследовательского номера. Поскольку суточные или надбавки не выплачиваются, а семинары проводятся в нерабочее время, посещение будет рассматриваться как показатель интереса и мотивации к изучению вмешательства. На каждом ежеквартальном семинаре, который решат посетить медицинские работники, их попросят заполнить опросник по шкале Лайкерта, основанный на оценке их опыта вмешательств, и тест знаний и навыков партографии на основе вопросника (до и после семинара).

Первичные и вторичные переменные исхода родов будут проспективно измеряться от исходного уровня и до 12 месяцев после того, как в последнем учреждении будет проведено вмешательство, включая мертворождения с массой тела не менее 1000 г с положительной частотой сердечных сокращений плода при поступлении, оценкой по шкале Апгар 1–6 и способом родов. Данные об исходах будут ежедневно собираться из больничных регистров и медицинских карт и сверяться с регулярно хранящимися в медицинских учреждениях регистрами рождений. Женщины, направленные в другие учреждения во время родов, будут находиться под наблюдением.

В течение исходного уровня и 5-го и 10-го месяцев реализации структура оказания помощи, использование руководств PartoMa и элементы (не)уважительного ухода будут оцениваться путем структурированных наблюдений. Для оценки потенциальных изменений в качестве интранатальной помощи в каждом медицинском учреждении на исходном уровне и на 9-12-м месяцах реализации будут проводиться основанные на критериях аудиты историй болезни среди случайно выбранной подгруппы рожениц и среди родов путем экстренного кесарева сечения. и вакуум-экстракции. Файлы с историями болезни будут выявлены и включены в ходе постоянного ежедневного сбора данных об исходах родов. Результаты ситуационного анализа послужат основой для окончательных расчетов размера выборки.

Качественная оценка

Соответствующие пути и контекстуальные факторы, способствующие потенциальным измеримым изменениям в уходе и результатах, связанных с вмешательством PartoMa, будут раскрыты. Как и в ситуационном анализе, это исследование первоначально будет ограничено двумя объектами, но может быть расширено, если новые результаты указывают на актуальность изучения других объектов (например, основные различия в использовании вмешательства). В этом компоненте будут задействованы акушерки и руководство больницы с использованием различных качественных методов, качественный исследователь будет способствовать проведению ряда исследований, основанных на задачах: i. изучить барьеры и посредников в осуществлении вмешательства посредством индивидуальных интервью; II. выявлять «истории перемен» с помощью фотографии и ведения дневника; и iii. раскрыть коллективный опыт и взгляды на сильные и слабые стороны руководящих принципов PartoMa и связанных с ними мероприятий посредством обсуждений в фокус-группах.

Экономическая оценка

Будет проведен прагматичный анализ экономической эффективности с точки зрения здравоохранения и общества с учетом дополнительных затрат и эффектов, связанных с вмешательством. Данные о затратах будут собираться как для совместной разработки, так и для реализации вмешательства. Затраты будут связаны с транспортом, временем, расходными материалами для обучения, а также текущими и капитальными затратами на учебные помещения. Данные будут собираться с помощью анкет участников и оригинальных квитанций о прямых и косвенных расходах, а также ежедневных отчетов о деятельности фасилитаторов, тренеров и экспертов на протяжении всего процесса совместного создания и реализации. Фиксированные почасовые ставки, основанные на национальной шкале окладов, будут использоваться для расчета стоимости часа. Затраты будут корректироваться с учетом фиксированных обменных курсов и паритета покупательной способности. Эффекты будут измеряться в натуральных единицах, связанных с материнскими осложнениями, внутрибольничными мертворождениями, оценкой по шкале Апгар ниже 7 и кесаревым сечением без медицинских показаний. Ставка дисконтирования в размере 3% будет применяться как к затратам, так и к эффекту. Изменения в исходах рождений (мертворождения и низкая оценка по шкале Апгар) будут преобразованы в годы жизни с поправкой на инвалидность (DALY) когорты рожденных с использованием последних весов инвалидности по бремени болезней и построения марковской модели для оценки DALY, потерянных или предотвращенных в пожизненная перспектива. Наконец, будет рассчитан дополнительный коэффициент эффективности затрат (ICER), связанный с альтернативными стратегиями улучшения ухода за родами в условиях ограниченных ресурсов, включая часто используемый порог Всемирной организации здравоохранения, равный трем величинам национального валового внутреннего продукта на DALY, для оценки экономичность. Будет проведен анализ подгрупп по способу родов (вагинальный, кесарево сечение, инструментальное родоразрешение). Базовый вариант затрат и эффекта будет изучен в однофакторном анализе чувствительности. Непараметрический метод начальной загрузки будет использоваться для оценки выборочного распределения ICER и последующего расчета кривой приемлемости экономической эффективности в диапазоне пороговых значений экономической эффективности.