Projekt PartoMa: Umožnění nejlepší možné postporodní péče v Tanzanii.

Pozadí

Na celém světě zemře každý rok v souvislosti s porodem 300 000 žen a 5 milionů dětí. Většina by přežila, kdyby jim byla věnována náležitá péče.

Bylo vyvinuto mnoho klinických doporučení pro zlepšení porodní péče v prostředí s nízkými zdroji. Často jsou však neslučitelné s kontextovou realitou. Porodní jednotky v prostředí s nízkými zdroji se často potýkají s omezenou kapacitou, vysokou fluktuací personálu a nefunkčním poměrem rodících žen na jednu porodní asistentku. To často znemožňuje dodržovat mezinárodní klinické pokyny a vyžaduje výzkum efektivního vývoje, implementace a upscalingu dosažitelných klinických pokynů pro taková zařízení.

Zaměření projektu PartoMa na generování na důkazech založené a respektující porodní péči je klíčovou prioritou pro dosažení cílů udržitelného rozvoje – zejména pokud jde o přežití související s narozením a rovnost pohlaví, ale také s ohledem na rozvoj společnosti a snižování chudoby. Projekt PartoMa může také sloužit jako příklad kontextově přizpůsobeného vývoje a implementace směrnic pro další oblasti zdravotní péče.

Intervenční studie PartoMa Dar es Salaam bude provedena na pěti porodních jednotkách s největším objemem v rychle rostoucím městském centru Dar es Salaamu v Tanzanii: nemocnice Amana, nemocnice Temeke, nemocnice Mwanyamala, zdravotní středisko Sinza a zdravotní středisko Mbagala R. . V těchto pěti zařízeních se ročně uskuteční celkem 50 000 porodů, což představuje typický příklad přetížených městských porodnic v zemích s nízkými příjmy. V těchto souvislostech je kvalita péče negativně ovlivněna nedostatkem personálu, přetrvávajícím nárůstem porodů v důsledku urbanizace a zvýšenou poptávkou po porodech v zařízeních. Tato zařízení slouží především ženám z nižšího socioekonomického prostředí. Každá porodní asistentka se obvykle stará alespoň o 3-6 rodících žen současně.

Cíle studia

Analyzovat bariéry, facilitátory, efekty a náklady implementace kontextově upravených klinických pokynů a nízkodávkového, vysokofrekvenčního školení ke zlepšení kvality péče a přežití během porodu v pěti městských porodních jednotkách s nízkými zdroji a velkoobjemovými porodnicemi v Tanzanii .

Mezi konkrétní cíle patří:

I. Provést smíšenou metodu hodnocení intrapartální péče na pěti porodních jednotkách se zaměřením na současné a minulé struktury, v nichž je péče poskytována, procesy poskytování péče a výsledky porodu.

II. Prozkoumat a vyvinout nezbytné kontextové modifikace pro intervenci PartoMa klinických pokynů a školení, aby odrážely potřeby a okolnosti porodních asistentek a rodících žen v pěti porodních jednotkách, a posoudit, zda a jak zdroje a zkušenosti, které zúčastněné strany nemocnice přinášejí do procesu informují a řídí proces.

III. Posoudit dopad kontextově upravené intervence PartoMa na vnímání, znalosti a dovednosti porodních asistentů, kvalitu péče a porodní výsledky na pěti porodních jednotkách a její nákladovou efektivitu, stejně jako příležitosti a překážky v procesu.

IV. Vyvinout sadu nástrojů pro spoluvytváření a implementaci klinických pokynů a souvisejícího školení, které může mít význam v rámci zdraví matek i mimo ně.

Metodologie

Posoudíme strukturu, ve které je péče poskytována, procesy poskytování péče a analyzujeme ukazatele porodnosti. Strukturální ukazatele budou hodnoceny prostřednictvím strukturovaných dotazníků pro porodní asistentky a kontrolního seznamu pro každé zařízení. Pro posouzení procesu intrapartálního klinického rozhodování bude provedena případová-kontrolní studie intranemocničních mrtvě narozených dětí (pozitivní srdeční frekvence plodu při přijetí) a novorozeneckých úmrtí o hmotnosti alespoň 1000 g ve srovnání s náhodně vybranými ženami se zdravými perinatálními výsledky (Apgar skóre 7-10). Kromě toho budou za účelem posouzení kvality rutinního sběru a používání klinických dat analyzovány překlady z klinických hodnocení do záznamů ze spisu (včetně použití partografu) a ze spisů do nemocničních registrů, a to přímým, strukturovaným pozorováním a přezkumem spisů a registrů případů. . A konečně bude provedeno širší hodnocení výsledků a způsobů porodu u všech porodů během šesti měsíců.

Proces spolutvoření

Zásah PartoMa ze Zanzibaru, včetně pokynů a školení, bude upraven v souladu s potřebami a okolnostmi porodních asistentek a těhotných žen v kontextu Dar es Salaamu. Na základě výsledků situační analýzy bude výzkumným týmem vypracován první návrh upravené intervence a sdílen se spolutvůrci, včetně zkušených porodních asistentek, vedení nemocnice a žen, které v zařízeních rodily. Prostřednictvím diskusních skupin se spolutvůrci podělí o své pohledy, které budou informovat o dalších úpravách pokynů a obsahu školení a případně o změnách strategie implementace školení.

První implementační měsíc na první porodní jednotce, kde bude provedena intervence, bude fungovat jako pilotní testování a může vést k dalším úpravám.

Implementace a hodnocení intervence

Celkovým návrhem implementace bude pragmatická stupňovitá klínová randomizovaná studie, kde každá z pěti porodnických jednotek představuje klastr, který obdrží intervenci na úrovni klastru. V náhodném pořadí budou porodnické jednotky přijímat zásah s tříměsíčním odstupem. Úrovně hodnocení, které jsou založeny na logické cestě, se řídí Kirkpatrickovým modelem, včetně vnímání a reakcí porodních asistentek, jejich změn v praxi učení a klinické péče a výsledných změn ve výsledcích porodu. Náklady na spoluvytváření a implementaci budou shromažďovány společně s celou studií za účelem analýzy přírůstkové nákladové efektivity.

Kvantitativní hodnocení

Během vzdělávacích seminářů budou posuzovány vnímání účastníků, míra návratnosti a učení v průběhu času tak, že se všem účastníkům poskytne jedinečné číslo výzkumu. Protože se nevyplácejí žádné diety ani příspěvky a semináře se konají mimo pracovní dobu, bude účast považována za ukazatel zájmu a motivace dozvědět se o intervenci. Na každém čtvrtletním semináři, jehož se poskytovatelé zdravotní péče rozhodnou zúčastnit, budou požádáni o vyplnění dotazníkového hodnocení založeného na Likertově škále o svých zkušenostech s intervencí a dotazníkového testu znalostí a partografických dovedností (před seminářem a po něm).

Primární a sekundární výsledné proměnné porodu budou prospektivně měřeny od výchozího stavu a do 12 měsíců poté, co poslední zařízení přijalo intervenci, včetně mrtvě narozených dětí o hmotnosti alespoň 1000 g s pozitivní srdeční frekvencí plodu při přijetí, Apgar skóre 1-6 a způsob porodu. Výsledná data budou denně shromažďována z nemocničních registrů a lékařských záznamů a křížově kontrolována s běžně vedenými knihami narození v zařízeních. Ženy odeslané během porodu do jiných zařízení budou sledovány.

Během základní linie a 5. a 10. implementačního měsíce bude struktura poskytování péče, používání směrnic PartoMa a prvky (ne)úctyhodné péče posouzeny pomocí strukturovaných pozorování. K posouzení potenciálních změn v kvalitě intrapartální péče budou v každém zařízení během výchozího stavu a 9.–12. měsíce realizace provedeny audity spisů na základě kritérií, a to mezi náhodně vybranou podskupinou rodících žen a mezi porody nouzovým císařským řezem. a vakuovou extrakci. Soubory případů budou identifikovány a zahrnuty během nepřetržitého denního sběru dat o výsledcích porodu. Výsledky situační analýzy budou sloužit jako podklad pro konečné výpočty velikosti vzorku.

Kvalitativní hodnocení

Budou rozbaleny relevantní cesty a kontextové faktory přispívající k potenciálním měřitelným změnám v péči a výsledkům souvisejícím s intervencí PartoMa. Stejně jako v situační analýze bude toto šetření zpočátku omezeno na dvě zařízení, ale může se rozšířit, pokud nové poznatky naznačují, že je důležité studovat další zařízení (např. velké rozdíly v použití intervencí). Tato složka zapojí porodní asistentky a vedení nemocnice pomocí různých kvalitativních metod, kvalitativní výzkumník usnadní řadu úkolových šetření: i. prozkoumat bariéry a facilitátory při realizaci intervence prostřednictvím individuálních rozhovorů; ii. vyvolat „příběhy změn“ prostřednictvím fotografování a vedení deníků; a iii. rozbalte kolektivní zkušenosti a pohledy na silné a slabé stránky směrnic PartoMa a souvisejících aktivit prostřednictvím diskusí ve skupinách.

Ekonomické hodnocení

Bude provedena pragmatická analýza efektivnosti nákladů z hlediska zdravotní péče a společnosti, přičemž se zváží přírůstkové náklady a účinky související s intervencí. Údaje o nákladech budou shromažďovány jak pro spoluvytváření intervence, tak pro implementaci. Náklady se budou týkat dopravy, času, komodit na školení a také provozních a investičních nákladů na školicí zařízení. Data budou shromažďována prostřednictvím účastnických dotazníků a originálních účtenek za přímé a nepřímé náklady a také denních zpráv o aktivitách facilitátorů, školitelů a expertů v průběhu spoluvytváření a implementace. Pro výpočet nákladů na hodinu budou použity pevné hodinové sazby založené na národních platových tarifech. Náklady budou upraveny pevnými směnnými kurzy a paritou kupní síly. Účinky budou měřeny v přirozených jednotkách souvisejících s mateřskými komplikacemi, intranemocničními mrtvě narozenými, Apgar skóre pod 7 a císařskými řezy, které nejsou lékařsky indikovány. Na náklady i efekt se použije diskontní sazba 3 %. Změny ve výsledcích porodu (mrtvě narozené děti a nízké skóre Apgar) budou převedeny na počet let života přizpůsobených postižení (DALY) kohorty narození pomocí nejnovějších vah postižení zátěže nemocí a konstrukce Markovova modelu k odhadu ztracených nebo odvrácených DALY doživotní perspektiva. Nakonec bude vypočítán přírůstkový poměr nákladů a efektivity (ICER) a bude vztažen k alternativním strategiím pro zlepšení péče během porodu v kontextu s nízkými zdroji, včetně často používaného prahu Světové zdravotnické organizace ve výši trojnásobku národního hrubého domácího produktu za DALY pro odhad efektivita nákladů. Bude provedena analýza podskupin pro způsob porodu (vaginální, císařský řez, instrumentální porod). Základní případ nákladů a efektu bude prozkoumán v jednorozměrné analýze citlivosti. Neparametrická bootstrap metoda bude použita k odhadu distribuce vzorkování ICER a následně k výpočtu křivky přijatelnosti nákladové efektivity napříč řadou prahů nákladové efektivity.