PartoMa-projektet: Möjliggör bästa möjliga förlossningsvård i Tanzania.

Bakgrund

Globalt dör 300 000 kvinnor och 5 miljoner barn varje år i samband med förlossning. De flesta skulle ha överlevt om de hade fått ordentlig vård.

Flera kliniska riktlinjer har utvecklats för att förbättra mödravården i låga resurser. Men de är ofta oförenliga med de kontextuella verkligheterna. Förlossningsenheter i resurssnåla miljöer hanterar ofta begränsad kapacitet, hög personalomsättning och en oanvändbar andel födande kvinnor per födelseskötare. Detta gör det ofta omöjligt att följa internationella kliniska riktlinjer och kräver forskning om effektiv utveckling, implementering och uppskalning av uppnåbara kliniska riktlinjer för sådana miljöer.

PartoMa-projektets fokus på att skapa evidensbaserad och respektfull förlossningsvård är en nyckelprioritet för att nå hållbara utvecklingsmålen – särskilt på födelserelaterad överlevnad och jämställdhet, men också när det gäller samhällsutveckling och fattigdomsbekämpning. PartoMa-projektet kan också fungera som ett exempel på kontextanpassad utveckling och implementering av riktlinjer för andra områden inom hälso- och sjukvården.

PartoMa Dar es Salaams interventionsstudie kommer att genomföras i de fem mödravårdsenheterna med högst volym i det snabbt växande stadscentrumet Dar es Salaam, Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre och Mbagala R. Health Center . Totalt sker 50 000 födslar i dessa fem anläggningar varje år, vilket är ett typiskt exempel på överbelastade förlossningsenheter i städer i låginkomstländer. I dessa sammanhang påverkas vårdkvaliteten negativt av brist på personal, ihållande ökningar av födslar på grund av urbanisering och ökad efterfrågan på födelse i anstalt. Dessa anläggningar betjänar främst kvinnor med lägre socioekonomisk bakgrund. Varje födelseskötare tar vanligtvis hand om minst 3-6 födande kvinnor samtidigt.

Studiemål

Att analysera hinder, facilitatorer, effekter och kostnader för att implementera kontextmodifierade kliniska riktlinjer och lågdos, högfrekvent träning för att förbättra kvaliteten på vården och överlevnaden under födseln i fem urbana, resurssnåla och stora förlossningsenheter i Tanzania .

De specifika målen inkluderar:

I. Att utföra en bedömning av vård inom förlossningen med blandade metoder på fem förlossningsenheter, med fokus på nuvarande och tidigare strukturer inom vilka vården ges, processer för vård och förlossningsresultat.

II. Att utforska och utveckla nödvändiga kontextändringar för PartoMa-interventionen av kliniska riktlinjer och utbildning för att återspegla födelseskötares och arbetande kvinnors behov och omständigheter på de fem förlossningsenheterna, och att bedöma om och hur de resurser och erfarenheter som sjukhusens intressenter tillför processen informerar och styr processen.

III. Att bedöma effekten av den kontextmodifierade PartoMa-interventionen på uppfattningar, kunskaper och färdigheter bland förlossningsvårdare, vårdkvalitet och förlossningsresultat på de fem förlossningsenheterna, och dess kostnadseffektivitet samt möjligheter och barriärer i processen.

IV. Att utveckla en verktygslåda för att samskapa och implementera kliniska riktlinjer och tillhörande utbildning som kan vara av relevans inom och bortom mödrans hälsa.

Metodik

Vi kommer att bedöma strukturen inom vilken vården ges, processer för vårdleverans och födelseresultatindikatorer kommer att analyseras. Strukturella indikatorer kommer att bedömas genom strukturerade frågeformulär för födelseskötare och en checklista för varje inrättning. För att bedöma processen för intrapartum kliniskt beslutsfattande kommer en fall-kontrollstudie att genomföras av intrasjukala dödfödslar (positiv fostrets hjärtfrekvens vid inläggning) och neonatala dödsfall, som väger minst 1000 g, jämfört med slumpmässigt utvalda kvinnor med friska perinatala resultat (Apgar-poäng). 7-10). Dessutom, för att bedöma kvaliteten på rutininsamling och användning av klinisk data, kommer översättningarna från kliniska bedömningar till journaler (inklusive partografanvändning) och från ärendeakter till sjukhusregister att analyseras genom direkta, strukturerade observationer och granskningar av ärendeakter och register. . Slutligen kommer en bredare bedömning av utfall och födelsesätt att göras för alla förlossningar under sex månader.

Samskapande process

PartoMa-interventionen från Zanzibar, inklusive riktlinjer och utbildning, kommer att modifieras i enlighet med födelseskötares och gravida kvinnors behov och omständigheter i Dar es Salaam-sammanhang. Baserat på resultaten av situationsanalysen kommer ett första utkast till den modifierade interventionen att utvecklas av forskargruppen och delas med medskapare, inklusive skickliga födelsevårdare, sjukhusledning och kvinnor som har fött barn på anläggningarna. Genom fokusgruppsdiskussioner kommer medskapare att dela med sig av sina perspektiv, vilket kommer att informera om ytterligare ändringar av riktlinjerna och utbildningsinnehållet, och eventuellt förändringar i utbildningsimplementeringsstrategin.

Den första implementeringsmånaden i den första mödravårdsenheten som får interventionen kommer att fungera som pilottestning och kan leda till ytterligare ändringar.

Interventionsimplementering och utvärdering

Den övergripande implementeringsdesignen kommer att vara en pragmatisk klusterrandomiserad prövning med stegvis kil där var och en av de fem förlossningsenheterna representerar ett kluster som tar emot interventionen på klusternivå. I slumpmässig ordning kommer förlossningsenheterna att få insatsen med tre månaders mellanrum. Informerad av den logiska vägen följer utvärderingsnivåerna Kirkpatrick-modellen, inklusive födelseskötares uppfattningar och reaktioner, deras förändringar i inlärning och klinisk vårdpraxis och resulterande förändringar i födelseresultat. Kostnaden för samskapande och implementering kommer att samlas in tillsammans med hela studien för att analysera den inkrementella kostnadseffektiviteten.

Kvantitativ utvärdering

Under utbildningsseminarierna kommer deltagarnas uppfattningar, avkastningsgrad och lärande över tid att bedömas genom att alla deltagare får ett unikt forskningsnummer. Eftersom inga dagpenningar eller traktamenten betalas ut och seminarierna sker utanför arbetstid, kommer närvaro att betraktas som en indikator på intresse och motivation att lära sig om insatsen. Vid varje kvartalsseminarium som vårdgivare väljer att delta i kommer de att bli ombedda att fylla i en enkätbaserad utvärdering i Likert-skala om sina erfarenheter av interventionen och ett frågeformulärbaserat kunskaps- och partograffärdighetstest (före och efter seminariet).

De primära och sekundära utfallsvariablerna för födseln kommer att mätas prospektivt från baslinjen och fram till 12 månader efter att den sista anläggningen mottagit interventionen, inklusive dödfödslar som väger minst 1000 g med positiv fosterpuls vid inläggning, Apgar-poäng 1-6 och födselsätt. Resultatdata kommer att samlas in dagligen från sjukhusens register och journaler, och korskontrolleras med anläggningarnas rutinmässigt förda födelseregister. Kvinnor som hänvisats till andra anläggningar under förlossningen kommer att följas upp.

Under baslinjen och den 5:e och 10:e implementeringsmånaden kommer strukturen för vårdleverans, användning av PartoMa-riktlinjerna och delar av (respektlös) vård att bedömas genom strukturerade observationer. För att bedöma potentiella förändringar i kvaliteten på vård inom förlossningen kommer kriteriumbaserade granskningar av ärendehandlingar att utföras på varje anläggning under baslinjen och de 9:e–12:e implementeringsmånaderna, bland en slumpmässigt utvald undergrupp av födande kvinnor och bland förlossningar med akut kejsarsnitt och vakuumextraktion. Fallfiler kommer att identifieras och inkluderas under den kontinuerliga dagliga insamlingen av födelseresultatdata. Resultaten av situationsanalysen kommer att informera om slutliga provstorleksberäkningar.

Kvalitativ utvärdering

Relevanta vägar och kontextuella faktorer som bidrar till de potentiella mätbara förändringarna i vården och resultat relaterade till PartoMa-interventionen kommer att packas upp. Liksom i situationsanalysen kommer denna undersökning initialt att begränsas till två av anläggningarna, men kan utvidgas om nya resultat tyder på relevansen av att studera andra av anläggningarna (t. stora skillnader i interventionsanvändning). Denna komponent kommer att engagera födelseskötare och sjukhusledning med hjälp av olika kvalitativa metoder, en kvalitativ forskare kommer att underlätta en serie uppgiftsbaserade undersökningar: i. undersöka hinder och underlättar vid genomförandet av insatsen genom individuella intervjuer; ii. framkalla "berättelser om förändring" genom fotografering och dagboksföring; och iii. packa upp kollektiva erfarenheter och perspektiv på styrkorna och begränsningarna i PartoMas riktlinjer och tillhörande aktiviteter genom fokusgruppsdiskussioner.

Ekonomisk utvärdering

En pragmatisk kostnadseffektivitetsanalys kommer att genomföras ur ett hälso- och sjukvårds- och samhällsperspektiv, med beaktande av inkrementella kostnader och effekter relaterade till insatsen. Kostnadsdata kommer att samlas in för både samskapandet av interventionen och genomförandet. Kostnaderna kommer att hänföra sig till transport, tid, varor för utbildningar samt drifts- och kapitalkostnader för utbildningsanläggningar. Data kommer att samlas in av deltagarnas frågeformulär och originalkvitton för direkta och indirekta kostnader samt dagliga rapporter om aktiviteter för handledare, utbildare och experter under hela samskapandet och implementeringen. Fasta timtaxor baserade på nationella löneskalor kommer att användas för att beräkna kostnaderna per timme. Kostnaderna kommer att justeras med fasta växelkurser och köpkraftsparitet. Effekterna kommer att mätas i naturliga enheter relaterade till moderns komplikationer, intrahospitala dödfödslar, Apgar-poäng under 7 och icke-medicinskt indikerade kejsarsnitt. En diskonteringsränta på 3 % kommer att tillämpas på både kostnader och effekt. Förändringar i födelseresultat (dödfödda och lågt Apgar-poäng) kommer att omvandlas till Disability-Adjusted Life Years (DALYs) för en födelsekohort genom att använda senaste Burden of Disease-invaliditetsvikterna och konstruktion av en Markov-modell för att uppskatta DALYs som förlorats eller avvärjts i en livstidsperspektiv. Slutligen kommer det inkrementella kostnadseffektivitetsförhållandet (ICER) att beräknas och relateras till alternativa strategier för att förbättra vården under födseln i ett lågresurssammanhang, inklusive den ofta använda tröskeln från Världshälsoorganisationen på tre gånger nationell bruttonationalprodukt per DALY för att uppskatta kostnadseffektivitet. Undergruppsanalys kommer att utföras för födelsesätt (vaginalt, kejsarsnitt, instrumentell förlossning). Basfall av kostnader och effekt kommer att utforskas i univariat känslighetsanalys. Icke-parametrisk bootstrap-metod kommer att användas för att uppskatta samplingsfördelningen av ICER och därefter beräkna kostnadseffektivitetsacceptabilitetskurvan över en rad kostnadseffektivitetströsklar.