O Projeto PartoMa: Habilitando o melhor atendimento pós-parto possível na Tanzânia.

Fundo

Globalmente, 300.000 mulheres e 5 milhões de crianças morrem a cada ano em relação ao parto. A maioria teria sobrevivido se tivessem recebido os devidos cuidados.

Várias diretrizes clínicas foram desenvolvidas para melhorar os cuidados de maternidade em ambientes de poucos recursos. No entanto, muitas vezes são incompatíveis com as realidades contextuais. As unidades de maternidade em locais com poucos recursos muitas vezes lidam com capacidade limitada, alta rotatividade de pessoal e uma proporção impraticável de mulheres em trabalho de parto por parteira. Isso geralmente impossibilita a adesão às diretrizes clínicas internacionais e exige pesquisas sobre o desenvolvimento, implementação e aprimoramento eficazes de diretrizes clínicas viáveis ​​para tais configurações.

O foco do projeto PartoMa em gerar cuidados de parto respeitosos e baseados em evidências é uma prioridade fundamental para alcançar os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável - particularmente na sobrevivência relacionada ao parto e igualdade de gênero, mas também em relação ao desenvolvimento social e redução da pobreza. Além disso, o projeto PartoMa pode servir como um exemplo de desenvolvimento adaptado ao contexto e implementação de diretrizes para outras áreas da saúde.

O estudo de intervenção PartoMa Dar es Salaam será realizado nas cinco maternidades de maior volume no centro urbano de rápido crescimento de Dar es Salaam, Tanzânia: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre e Mbagala R. Health Center . Um total de 50.000 nascimentos ocorrem nessas cinco instalações a cada ano, fornecendo um exemplo típico de maternidades urbanas sobrecarregadas em países de baixa renda. Nesses contextos, a qualidade do atendimento é impactada negativamente pela falta de pessoal, aumentos persistentes de nascimentos devido à urbanização e aumento da demanda por serviços de parto. Essas instalações atendem principalmente mulheres de nível socioeconômico mais baixo. Cada parteira normalmente cuida de pelo menos 3-6 parturientes simultaneamente.

Objetivos do estudo

Analisar barreiras, facilitadores, efeitos e custos da implementação de diretrizes clínicas modificadas pelo contexto e treinamento de baixa dosagem e alta frequência para melhorar a qualidade dos cuidados e a sobrevivência durante o parto em cinco maternidades urbanas, com poucos recursos e alto volume na Tanzânia .

Os objetivos específicos incluem:

I. Realizar uma avaliação de métodos mistos de cuidados intraparto em cinco maternidades, com foco nas estruturas presentes e passadas nas quais os cuidados são prestados, processos de prestação de cuidados e resultados do parto.

II. Explorar e desenvolver modificações de contexto necessárias para a intervenção PartoMa de diretrizes clínicas e treinamento para refletir as necessidades e circunstâncias das parteiras e parturientes nas cinco unidades de maternidade, e avaliar se e como os recursos e experiências que as partes interessadas do hospital trazem para o processo estão informando e conduzindo o processo.

III. Avaliar o impacto da intervenção PartoMa modificada pelo contexto nas percepções, conhecimentos e habilidades entre parteiras, qualidade dos cuidados e resultados do parto nas cinco maternidades, e sua relação custo-eficácia, bem como oportunidades e barreiras no processo.

4. Desenvolver um kit de ferramentas para cocriar e implementar diretrizes clínicas e treinamento associado que possam ser relevantes dentro e fora da saúde materna.

Metodologia

Avaliaremos a estrutura dentro da qual os cuidados são prestados, os processos de prestação de cuidados e os indicadores de resultado do parto serão analisados. Os indicadores estruturais serão avaliados por meio de questionários estruturados para parteiras e uma lista de verificação para cada estabelecimento. Para avaliar o processo de tomada de decisão clínica intraparto, será realizado um estudo de caso-controle de natimortos intra-hospitalares (frequência cardíaca fetal positiva na admissão) e óbitos neonatais, pesando pelo menos 1000g, em comparação com mulheres selecionadas aleatoriamente com resultados perinatais saudáveis ​​(escore de Apgar 7-10). Além disso, para avaliar a qualidade da coleta e uso de dados clínicos de rotina, serão analisadas as traduções de avaliações clínicas para registros de arquivos de casos (incluindo o uso de partogramas) e de arquivos de casos para registros hospitalares, por observações diretas e estruturadas e revisões de arquivos e registros de casos . Finalmente, uma avaliação mais ampla dos resultados e modos de parto será realizada para todos os nascimentos durante seis meses.

Processo de cocriação

A intervenção do PartoMa de Zanzibar, incluindo orientações e treinamento, será modificada de acordo com as necessidades e circunstâncias das parteiras e mulheres grávidas no contexto de Dar es Salaam. Com base nos resultados da análise situacional, um primeiro rascunho da intervenção modificada será desenvolvido pela equipe de pesquisa e compartilhado com os cocriadores, incluindo parteiras qualificadas, gestão hospitalar e mulheres que deram à luz nas instalações. Por meio de discussões em grupos focais, os cocriadores compartilharão suas perspectivas, o que informará outras modificações das diretrizes e do conteúdo do treinamento e, possivelmente, mudanças na estratégia de implementação do treinamento.

O primeiro mês de implementação na primeira maternidade a receber a intervenção funcionará como teste piloto e poderá levar a modificações posteriores.

Implementação e avaliação da intervenção

O projeto geral de implementação será um estudo randomizado de cluster de cunha escalonada pragmática, onde cada uma das cinco unidades de maternidade representa um cluster que recebe a intervenção no nível do cluster. Em ordem aleatória, as maternidades receberão a intervenção com intervalos de três meses. Informados pelo caminho lógico, os níveis de avaliação seguem o modelo de Kirkpatrick, incluindo as percepções e reações das parteiras, suas mudanças na aprendizagem e nas práticas de cuidados clínicos e as mudanças resultantes nos resultados do parto. O custo de cocriação e implementação será coletado ao longo de todo o estudo para analisar o custo-efetividade incremental.

avaliação quantitativa

Durante os seminários de treinamento, serão avaliadas as percepções dos participantes, a taxa de retorno e o aprendizado ao longo do tempo, fornecendo a todos os participantes um número de pesquisa exclusivo. Uma vez que não são pagas ajudas de custo nem subsídios e os seminários decorrem fora do horário laboral, a assiduidade será considerada um indicador de interesse e motivação para conhecer a intervenção. Em cada seminário trimestral que os provedores de saúde escolherem participar, eles serão solicitados a preencher uma avaliação baseada em questionário em escala Likert sobre suas experiências com a intervenção e um teste de conhecimento e partograma baseado em questionário (antes e depois do seminário).

As variáveis ​​primárias e secundárias do resultado do nascimento serão medidas prospectivamente desde o início e até 12 meses após a última instalação receber a intervenção, incluindo natimortos pesando pelo menos 1.000g com frequência cardíaca fetal positiva na admissão, pontuação de Apgar 1-6 e modo de nascimento. Os dados do resultado serão coletados diariamente a partir de registros hospitalares e registros médicos, e cruzados com os registros de nascimento mantidos rotineiramente pelas instalações. As mulheres encaminhadas para outras unidades durante o trabalho de parto serão acompanhadas.

Durante a linha de base e os 5º e 10º meses de implementação, a estrutura para prestação de cuidados, uso das diretrizes do PartoMa e elementos de cuidados (des)respeitosos serão avaliados por observações estruturadas. Para avaliar possíveis mudanças na qualidade do atendimento intraparto, auditorias baseadas em critérios de arquivos de casos serão realizadas em cada unidade durante a linha de base e os meses 9 a 12 de implementação, entre um subgrupo selecionado aleatoriamente de mulheres em trabalho de parto e entre partos por cesariana de emergência e extração a vácuo. Os arquivos de casos serão identificados e incluídos durante a coleta diária contínua de dados de resultados de nascimento. Os resultados da análise situacional informarão os cálculos finais do tamanho da amostra.

Avaliação qualitativa

Serão desvendados caminhos relevantes e fatores contextuais que contribuem para as possíveis mudanças mensuráveis ​​nos cuidados e resultados relacionados à intervenção do PartoMa. Como na análise situacional, esta investigação será inicialmente limitada a duas das instalações, mas pode ser ampliada se descobertas emergentes sugerirem a relevância de estudar outras instalações (por exemplo, grandes diferenças no uso de intervenção). Este componente envolverá parteiras e liderança hospitalar usando diferentes métodos qualitativos, um pesquisador qualitativo facilitará uma série de investigações baseadas em tarefas: i. examinar barreiras e facilitadores na implementação da intervenção através de entrevistas individuais; ii. eliciar 'histórias de mudança' através da fotografia e manutenção de um diário; e iii. descompacte experiências coletivas e perspectivas sobre os pontos fortes e limitações das diretrizes do PartoMa e atividades associadas por meio de discussões em grupos focais.

Avaliação econômica

Uma análise pragmática de custo-efetividade será realizada a partir de uma perspectiva social e de saúde, considerando os custos incrementais e os efeitos relacionados à intervenção. Os dados de custo serão coletados tanto para a cocriação da intervenção quanto para a implementação. O custo estará relacionado com transporte, tempo, produtos para treinamento, bem como custos operacionais e de capital para as instalações de treinamento. Os dados serão coletados por meio de questionários aos participantes e recibos originais de custos diretos e indiretos, bem como relatórios diários sobre as atividades dos facilitadores, instrutores e especialistas durante a cocriação e implementação. Taxas horárias fixas com base em escalas salariais nacionais serão usadas para calcular os custos por hora. Os custos serão ajustados por taxas de câmbio de tempo fixo e paridade de poder de compra. Os efeitos serão medidos em unidades naturais relacionadas a complicações maternas, natimortos intra-hospitalares, índice de Apgar abaixo de 7 e cesarianas sem indicação médica. Será aplicada uma taxa de desconto de 3% aos custos e efeitos. Mudanças nos resultados do nascimento (natimortos e baixa pontuação de Apgar) serão transformadas em Anos de Vida Ajustados por Incapacidade (DALYs) de uma coorte de nascimentos usando os últimos pesos de incapacidade da Carga de Doença e a construção de um modelo de Markov para estimar DALYs perdidos ou evitados em um perspectiva de vida. Por fim, a relação de custo-efetividade incremental (ICER) será calculada e relacionada a estratégias alternativas para melhorar os cuidados durante o parto em um contexto de poucos recursos, incluindo o limite frequentemente usado da Organização Mundial da Saúde de três vezes o Produto Interno Bruto nacional por DALY para estimar custo-efetividade. A análise de subgrupo será realizada para o tipo de parto (vaginal, cesariana, parto instrumental). O caso base de custos e efeitos será explorado na análise de sensibilidade univariada. O método bootstrap não paramétrico será usado para estimar a distribuição amostral do ICER e, subsequentemente, calcular a curva de aceitabilidade de custo-efetividade em uma variedade de limites de custo-efetividade.