PartoMa-prosjektet: Enabling Best Post Possible Childbirth Care i Tanzania.

Bakgrunn

Globalt dør 300 000 kvinner og 5 millioner barn hvert år i forhold til fødsel. De fleste ville ha overlevd hvis de hadde fått riktig omsorg.

Flere kliniske retningslinjer har blitt utviklet for å forbedre barselomsorgen i miljøer med lite ressurser. Imidlertid er de ofte uforenlige med de kontekstuelle realitetene. Fødselsenheter i ressurssvake miljøer har ofte begrenset kapasitet, høy utskifting av ansatte og et ubrukelig forhold mellom arbeidende kvinner per fødselshjelper. Dette gjør det ofte umulig å følge internasjonale kliniske retningslinjer og krever forskning på effektiv utvikling, implementering og oppskalering av oppnåelige kliniske retningslinjer for slike settinger.

PartoMa-prosjektets fokus på å generere evidensbasert og respektfull fødselsomsorg er en nøkkelprioritet for å nå bærekraftsmålene - spesielt på fødselsrelatert overlevelse og likestilling, men også i forhold til samfunnsutvikling og fattigdomsreduksjon. PartoMa-prosjektet kan også tjene som et eksempel på konteksttilpasset utvikling og implementering av retningslinjer for andre helseområder.

PartoMa Dar es Salaam intervensjonsstudie vil bli utført i de fem høyest volum barselavdelinger i det raskt voksende urbane sentrum av Dar es Salaam, Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre og Mbagala R. Health Center . Totalt 50 000 fødsler skjer i disse fem fasilitetene hvert år, noe som gir et typisk eksempel på overbelastede urbane fødeavdelinger i lavinntektsland. I disse sammenhengene er kvaliteten på omsorgen negativt påvirket av mangel på personale, vedvarende økning i fødsler på grunn av urbanisering og økt etterspørsel etter anleggsfødsler. Disse fasilitetene betjener først og fremst kvinner med lavere sosioøkonomisk bakgrunn. Hver fødselshjelper tar seg vanligvis av minst 3-6 fødende kvinner samtidig.

Studiemål

Å analysere barrierer, tilretteleggere, effekter og kostnader ved å implementere kontekstmodifiserte kliniske retningslinjer og lavdose, høyfrekvent trening for å forbedre kvaliteten på omsorg og overlevelse under fødselen i fem urbane, ressurssvake og høyvolums fødeavdelinger i Tanzania .

De spesifikke målene inkluderer:

I. Å gjennomføre en intrapartum omsorgsvurdering med blandede metoder i fem fødeavdelinger, med fokus på nåværende og tidligere strukturer som omsorgen gis innenfor, prosesser for omsorgstilbud og fødselsresultater.

II. Å utforske og utvikle nødvendige kontekstmodifikasjoner for PartoMa-intervensjonen av kliniske retningslinjer og opplæring for å gjenspeile fødselshjelpere og arbeidende kvinners behov og omstendigheter i de fem fødeavdelingene, og å vurdere om og hvordan ressursene og erfaringene som sykehusinteressenter bringer med seg i prosessen informerer og styrer prosessen.

III. Å vurdere virkningen av den kontekstmodifiserte PartoMa-intervensjonen på oppfatninger, kunnskap og ferdigheter blant fødselshjelpere, kvalitet på omsorg og fødselsresultater i de fem fødeavdelingene, og dens kostnadseffektivitet samt muligheter og barrierer i prosessen.

IV. Å utvikle et verktøysett for å samskape og implementere kliniske retningslinjer og tilhørende opplæring som kan være av relevans innenfor og utenfor mødrehelse.

Metodikk

Vi vil vurdere strukturen som omsorgen gis innenfor, prosesser for omsorgslevering og fødselsresultatindikatorer vil bli analysert. Strukturelle indikatorer vil bli vurdert gjennom strukturerte spørreskjemaer for fødselshjelpere og en sjekkliste for hver institusjon. For å vurdere prosessen med intrapartum klinisk beslutningstaking, vil en case-kontrollstudie bli utført av intrahospitale dødfødsler (positiv føtal hjertefrekvens ved innleggelse) og neonatale dødsfall, som veier minst 1000g, sammenlignet med tilfeldig utvalgte kvinner med sunne perinatale utfall (Apgar-score). 7-10). Videre, for å vurdere kvaliteten på rutinemessig klinisk datainnsamling og bruk, vil oversettelsene fra kliniske vurderinger til saksarkivregistreringer (inkludert partografbruk) og fra saksmapper til sykehusregistre bli analysert ved direkte, strukturerte observasjoner og gjennomganger av saksmapper og registre. . Til slutt vil det bli gjennomført en bredere vurdering av utfall og fødselsmåter for alle fødsler i løpet av seks måneder.

Samskapingsprosess

PartoMa-intervensjonen fra Zanzibar, inkludert retningslinjer og opplæring, vil bli modifisert i samsvar med fødselshjelpernes og gravides behov og omstendigheter i Dar es Salaam-sammenheng. Basert på resultatene av situasjonsanalysen vil et første utkast til den modifiserte intervensjonen utvikles av forskerteamet og deles med medskapere, inkludert dyktige fødselshjelpere, sykehusledelse og kvinner som har født på anleggene. Gjennom fokusgruppediskusjoner vil medskapere dele sine perspektiver, noe som vil informere om ytterligere modifikasjoner av retningslinjene og opplæringsinnholdet, og muligens endringer i opplæringsimplementeringsstrategien.

Den første implementeringsmåneden i den første fødeavdelingen som mottar intervensjonen vil fungere som pilottesting og kan føre til ytterligere modifikasjoner.

Intervensjonsgjennomføring og evaluering

Det overordnede implementeringsdesignet vil være en pragmatisk trinnet kile-klynge-randomisert studie der hver av de fem fødeavdelingene representerer en klynge som mottar intervensjonen på klyngenivå. I tilfeldig rekkefølge vil fødeenhetene motta intervensjonen med tre måneders mellomrom. Informert av den logiske veien følger evalueringsnivåene Kirkpatrick-modellen, inkludert fødselshjelperes oppfatninger og reaksjoner, deres endringer i læring og klinisk omsorgspraksis, og resulterende endringer i fødselsresultater. Kostnadene for samskaping og implementering vil bli samlet sammen med hele studien for å analysere den inkrementelle kostnadseffektiviteten.

Kvantitativ evaluering

Under opplæringsseminarene vil deltakernes oppfatning, avkastningsgrad og læring over tid bli vurdert ved å gi alle fremmøtte et unikt forskningsnummer. Siden det ikke utbetales dagpenger eller godtgjørelser og seminarene foregår utenom arbeidstid, vil oppmøte bli ansett som en indikator på interesse og motivasjon for å lære om intervensjonen. På hvert kvartalsseminar som helsepersonell velger å delta på, vil de bli bedt om å fylle ut en Likert-skala spørreskjemabasert evaluering av sine erfaringer med intervensjonen og en spørreskjemabasert kunnskaps- og partografferdighetstest (før og etter seminaret).

De primære og sekundære fødselsutfallsvariablene vil bli målt prospektivt fra baseline og frem til 12 måneder etter at siste innretning mottar intervensjonen, inkludert dødfødsler som veier minst 1000g med positiv føtal hjertefrekvens ved innleggelse, Apgar-score 1-6 og fødselsmåte. Utfallsdataene vil bli samlet inn daglig fra sykehusregistre og journaler, og krysssjekkes med fasilitetenes rutinemessige førte fødselsregistre. Kvinner henvist til andre fasiliteter under fødsel vil bli fulgt opp.

I løpet av baseline og den 5. og 10. implementeringsmåneden vil strukturen for omsorgslevering, bruk av PartoMa-retningslinjene og elementer av (respektløs) omsorg bli vurdert ved strukturerte observasjoner. For å vurdere potensielle endringer i kvaliteten på omsorgen innen fødselen, vil kriteriumbaserte revisjoner av saksmapper bli utført på hvert anlegg i løpet av baseline og den 9.-12. implementeringsmåneden, blant en tilfeldig valgt undergruppe av fødende kvinner, og blant fødsler ved akutt keisersnitt og vakuumutvinning. Saksfiler vil bli identifisert og inkludert under den kontinuerlige daglige innsamlingen av fødselsresultatdata. Resultatene av situasjonsanalysen vil informere om endelige prøvestørrelsesberegninger.

Kvalitativ evaluering

Relevante veier og kontekstuelle faktorer som bidrar til de potensielle målbare endringene i omsorg og resultater knyttet til PartoMa-intervensjonen vil bli pakket ut. Som i situasjonsanalysen vil denne undersøkelsen i utgangspunktet være begrenset til to av fasilitetene, men kan utvides hvis nye funn tyder på relevansen av å studere andre av fasilitetene (f. store forskjeller i intervensjonsbruk). Denne komponenten vil engasjere fødselshjelpere og sykehusledelse ved å bruke ulike kvalitative metoder, en kvalitativ forsker vil legge til rette for en rekke oppgavebaserte undersøkelser: i. undersøke barrierer og tilretteleggere i gjennomføringen av intervensjonen gjennom individuelle intervjuer; ii. fremkalle 'historier om endring' gjennom fotografering og dagbokføring; og iii. pakke ut kollektive erfaringer og perspektiver på styrker og begrensninger ved PartoMa-retningslinjene og tilhørende aktiviteter gjennom fokusgruppediskusjoner.

Økonomisk evaluering

Det vil bli gjennomført en pragmatisk kostnadseffektivitetsanalyse fra et helsevesen og samfunnsperspektiv, med tanke på inkrementelle kostnader og effekter knyttet til intervensjonen. Det vil bli samlet inn kostnadsdata for både samskaping av intervensjonen og gjennomføringen. Kostnader vil relatere seg til transport, tid, varer til treninger samt drifts- og kapitalkostnader for treningsfasiliteter. Data vil bli samlet inn av deltakerspørreskjemaer og originale kvitteringer for direkte og indirekte kostnader samt daglige rapporter om aktiviteter til tilretteleggere, trenere og eksperter gjennom samskaping og implementering. Faste timepriser basert på nasjonale lønnstabeller vil bli brukt for å beregne kostnadene per time. Kostnadene vil bli justert etter faste valutakurser og kjøpekraftsparitet. Effekter vil bli målt i naturlige enheter relatert til maternelle komplikasjoner, intrahospitale dødfødsler, Apgar-score under 7 og ikke-medisinsk indiserte keisersnitt. Det vil bli lagt til grunn en diskonteringsrente på 3 % både på kostnader og effekt. Endringer i fødselsutfall (dødfødsler og lav Apgar-score) vil bli transformert til Disability-Adjusted Life Years (DALY-er) for en fødselskohort ved å bruke de nyeste funksjonshemmingsvektene i Burden of Disease og konstruksjon av en Markov-modell for å estimere DALYs tapt eller avverget i en livstidsperspektiv. Til slutt vil det inkrementelle kostnadseffektivitetsforholdet (ICER) bli beregnet og relatert til alternative strategier for å forbedre omsorg under fødsel i en ressurssvak kontekst, inkludert den ofte brukte terskelen fra Verdens helseorganisasjon på tre ganger nasjonalt bruttonasjonalprodukt per DALY for å estimere kostnadseffektivitet. Undergruppeanalyse vil bli utført for fødselsmåte (vaginalt, keisersnitt, instrumentell fødsel). Base case for kostnader og effekt vil bli utforsket i univariat sensitivitetsanalyse. Ikke-parametrisk bootstrap-metode vil bli brukt for å estimere prøvetakingsfordelingen av ICER og deretter beregne kostnadseffektivitets akseptabilitetskurven over en rekke kostnadseffektivitetsterskler.