Das PartoMa-Projekt: Ermöglichung der bestmöglichen Betreuung nach der Geburt in Tansania.

Hintergrund

Weltweit sterben jedes Jahr 300.000 Frauen und 5 Millionen Kinder im Zusammenhang mit der Geburt eines Kindes. Bei angemessener Pflege hätten die meisten überlebt.

Es wurden mehrere klinische Leitlinien entwickelt, um die Mutterschaftsversorgung in ressourcenarmen Umgebungen zu verbessern. Allerdings sind sie oft nicht mit den kontextuellen Realitäten vereinbar. Entbindungsstationen in ressourcenarmen Umgebungen haben oft mit begrenzten Kapazitäten, hoher Personalfluktuation und einem undurchführbaren Verhältnis von gebärenden Frauen pro Geburtshelferin zu kämpfen. Dies macht es oft unmöglich, internationale klinische Leitlinien einzuhalten und erfordert Forschung zur wirksamen Entwicklung, Umsetzung und Skalierung erreichbarer klinischer Leitlinien für solche Situationen.

Der Schwerpunkt des PartoMa-Projekts auf der Schaffung einer evidenzbasierten und respektvollen Geburtsbetreuung ist eine Schlüsselpriorität zur Erreichung der Ziele für nachhaltige Entwicklung – insbesondere im Hinblick auf das Überleben bei der Geburt und die Gleichstellung der Geschlechter, aber auch im Hinblick auf die gesellschaftliche Entwicklung und die Armutsreduzierung. Darüber hinaus könnte das PartoMa-Projekt als Beispiel für die kontextbezogene Entwicklung und Umsetzung von Leitlinien für andere Bereiche der Gesundheitsversorgung dienen.

Die PartoMa Dar es Salaam-Interventionsstudie wird in den fünf Entbindungsstationen mit dem höchsten Aufkommen im schnell wachsenden städtischen Zentrum von Daressalam, Tansania, durchgeführt: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre und Mbagala R. Health Center . In diesen fünf Einrichtungen finden jedes Jahr insgesamt 50.000 Geburten statt, was ein typisches Beispiel für überlastete städtische Entbindungsstationen in Ländern mit niedrigem Einkommen darstellt. In diesen Kontexten wird die Qualität der Versorgung durch Personalmangel, einen anhaltenden Anstieg der Geburten aufgrund der Urbanisierung und eine erhöhte Nachfrage nach Geburten in Einrichtungen negativ beeinflusst. Diese Einrichtungen dienen vor allem Frauen aus einem niedrigeren sozioökonomischen Hintergrund. Jeder Geburtshelfer kümmert sich in der Regel um mindestens drei bis sechs gebärende Frauen gleichzeitig.

Lernziele

Analyse von Hindernissen, Erleichterungen, Auswirkungen und Kosten der Implementierung kontextmodifizierter klinischer Leitlinien und niedrig dosierter, hochfrequenter Schulungen zur Verbesserung der Qualität der Pflege und des Überlebens während der Geburt in fünf städtischen, ressourcenarmen und hochvolumigen Entbindungsstationen in Tansania .

Zu den konkreten Zielen gehören:

I. Durchführung einer Beurteilung der intrapartalen Betreuung mit gemischten Methoden in fünf Entbindungsstationen, wobei der Schwerpunkt auf den gegenwärtigen und vergangenen Strukturen der Pflege, den Prozessen der Pflegeversorgung und den Geburtsergebnissen liegt.

II. Erforschung und Entwicklung notwendiger Kontextmodifikationen für die PartoMa-Intervention klinischer Richtlinien und Schulungen, um die Bedürfnisse und Umstände von Geburtshelfern und gebärenden Frauen in den fünf Entbindungsstationen widerzuspiegeln, und Bewertung, ob und wie die Ressourcen und Erfahrungen, die Krankenhausakteure in den Prozess einbringen, berücksichtigt werden informieren und steuern den Prozess.

III. Um die Auswirkungen der kontextmodifizierten PartoMa-Intervention auf Wahrnehmungen, Kenntnisse und Fähigkeiten der Geburtshelfer, die Qualität der Pflege und die Geburtsergebnisse in den fünf Entbindungsstationen sowie ihre Kosteneffizienz sowie die Chancen und Hindernisse im Prozess zu bewerten.

IV. Entwicklung eines Toolkits zur gemeinsamen Erstellung und Umsetzung klinischer Leitlinien und damit verbundener Schulungen, die für die Gesundheit von Müttern und darüber hinaus von Bedeutung sein können.

Methodik

Wir werden die Struktur bewerten, innerhalb derer die Pflege bereitgestellt wird, die Prozesse der Pflegeerbringung und Geburtsergebnisindikatoren werden analysiert. Strukturindikatoren werden durch strukturierte Fragebögen für Geburtshelfer und eine Checkliste für jede Einrichtung bewertet. Um den Prozess der intrapartalen klinischen Entscheidungsfindung zu bewerten, wird eine Fall-Kontroll-Studie zu intrahospitalen Totgeburten (positive fetale Herzfrequenz bei Aufnahme) und Todesfällen von Neugeborenen mit einem Gewicht von mindestens 1000 g im Vergleich zu zufällig ausgewählten Frauen mit gesunden perinatalen Ergebnissen (Apgar-Score) durchgeführt 7-10). Um die Qualität der routinemäßigen klinischen Datenerfassung und -nutzung zu bewerten, werden außerdem die Übersetzungen von klinischen Bewertungen in Fallaktenaufzeichnungen (einschließlich der Verwendung von Partographen) und von Fallakten in Krankenhausregister durch direkte, strukturierte Beobachtungen und Überprüfungen von Fallakten und Registern analysiert . Abschließend wird für alle Geburten innerhalb von sechs Monaten eine umfassendere Bewertung der Ergebnisse und Geburtsarten durchgeführt.

Co-Creation-Prozess

Die PartoMa-Intervention aus Sansibar, einschließlich Richtlinien und Schulung, wird an die Bedürfnisse und Umstände von Geburtshelfern und schwangeren Frauen im Kontext von Daressalam angepasst. Basierend auf den Ergebnissen der Situationsanalyse wird vom Forschungsteam ein erster Entwurf der modifizierten Intervention entwickelt und mit Mitgestaltern geteilt, darunter qualifizierte Geburtshelfer, Krankenhausleitungen und Frauen, die in den Einrichtungen entbunden haben. In Fokusgruppendiskussionen werden Mitgestalter ihre Perspektiven austauschen, die in weitere Änderungen der Richtlinien und Schulungsinhalte sowie möglicherweise in Änderungen an der Schulungsdurchführungsstrategie einfließen werden.

Der erste Implementierungsmonat in der ersten Entbindungsstation, die die Intervention erhält, dient als Pilottest und könnte zu weiteren Modifikationen führen.

Implementierung und Bewertung der Intervention

Das gesamte Implementierungsdesign wird ein pragmatischer Cluster-randomisierter Stepped-Wedge-Versuch sein, bei dem jede der fünf Entbindungsstationen einen Cluster darstellt, der die Intervention auf Clusterebene erhält. In zufälliger Reihenfolge erhalten die Entbindungsstationen die Intervention in Abständen von drei Monaten. Basierend auf dem logischen Pfad folgen die Bewertungsebenen dem Kirkpatrick-Modell und umfassen die Wahrnehmungen und Reaktionen der Geburtshelfer, ihre Veränderungen in den Lern- und klinischen Pflegepraktiken sowie die daraus resultierenden Veränderungen in den Geburtsergebnissen. Die Kosten für die gemeinsame Erstellung und Umsetzung werden im Rahmen der gesamten Studie erfasst, um die inkrementelle Kostenwirksamkeit zu analysieren.

Quantitative Evaluation

Während der Schulungsseminare werden die Wahrnehmungen, die Rücklaufquote und das Lernen der Teilnehmer im Laufe der Zeit bewertet, indem allen Teilnehmern eine eindeutige Forschungsnummer zur Verfügung gestellt wird. Da keine Tagespauschalen oder Zulagen gezahlt werden und die Seminare außerhalb der Arbeitszeiten stattfinden, wird die Teilnahme als Indikator für Interesse und Motivation gewertet, sich über die Intervention zu informieren. Bei jedem vierteljährlichen Seminar, an dem Gesundheitsdienstleister teilnehmen möchten, werden sie gebeten, eine auf Likert-Fragebögen basierende Bewertung ihrer Erfahrungen mit der Intervention sowie einen auf Fragebögen basierenden Wissens- und Partograph-Fähigkeitstest (vor und nach dem Seminar) auszufüllen.

Die primären und sekundären Geburtsergebnisvariablen werden prospektiv vom Ausgangswert bis 12 Monate nach Erhalt der Intervention in der letzten Einrichtung gemessen, einschließlich Totgeburten mit einem Gewicht von mindestens 1000 g und positiver Herzfrequenz des Fötus bei Aufnahme, Apgar-Score 1–6 und Art der Geburt. Die Ergebnisdaten werden täglich aus Krankenhausregistern und Krankenakten erfasst und mit den routinemäßig geführten Geburtsregistern der Einrichtungen abgeglichen. Frauen, die während der Wehen an andere Einrichtungen überwiesen werden, werden weiterverfolgt.

Während der Baseline sowie im 5. und 10. Implementierungsmonat werden die Struktur der Pflegeerbringung, die Verwendung der PartoMa-Richtlinien und Elemente der (respektlosen) Pflege durch strukturierte Beobachtungen bewertet. Um mögliche Veränderungen in der Qualität der intrapartalen Versorgung zu beurteilen, werden in jeder Einrichtung während der Baseline und im 9.–12. Implementierungsmonat kriterienbasierte Audits der Fallakten bei einer zufällig ausgewählten Untergruppe von gebärenden Frauen und bei Geburten per Notkaiserschnitt durchgeführt und Vakuumextraktion. Fallakten werden identifiziert und in die kontinuierliche tägliche Erfassung von Daten zum Geburtsergebnis einbezogen. Die Ergebnisse der Situationsanalyse fließen in die endgültigen Berechnungen der Stichprobengröße ein.

Qualitative Bewertung

Relevante Wege und Kontextfaktoren, die zu den potenziell messbaren Veränderungen in der Pflege und den Ergebnissen im Zusammenhang mit der PartoMa-Intervention beitragen, werden aufgedeckt. Wie bei der Situationsanalyse wird sich diese Untersuchung zunächst auf zwei der Einrichtungen beschränken, kann aber ausgeweitet werden, wenn neue Erkenntnisse darauf hindeuten, dass die Untersuchung anderer Einrichtungen relevant ist (z. B. große Unterschiede im Interventionseinsatz). In dieser Komponente werden Geburtshelfer und Krankenhausleiter mithilfe verschiedener qualitativer Methoden einbezogen. Ein qualitativer Forscher wird eine Reihe aufgabenbasierter Untersuchungen durchführen: i. Untersuchung von Hindernissen und Erleichterungen bei der Umsetzung der Intervention durch Einzelinterviews; ii. durch Fotografie und Tagebuchführung „Geschichten über Veränderungen“ hervorrufen; und iii. Entpacken Sie kollektive Erfahrungen und Perspektiven zu den Stärken und Grenzen der PartoMa-Richtlinien und der damit verbundenen Aktivitäten durch Fokusgruppendiskussionen.

Wirtschaftliche Bewertung

Aus gesundheitlicher und gesellschaftlicher Sicht wird eine pragmatische Kostenwirksamkeitsanalyse durchgeführt, bei der die mit der Intervention verbundenen Zusatzkosten und Auswirkungen berücksichtigt werden. Kostendaten werden sowohl für die gemeinsame Erstellung der Intervention als auch für die Umsetzung erhoben. Die Kosten beziehen sich auf Transport, Zeit, Rohstoffe für Schulungen sowie Betriebs- und Kapitalkosten für Schulungseinrichtungen. Die Daten werden durch Fragebögen der Teilnehmer und Originalbelege für direkte und indirekte Kosten sowie tägliche Berichte über die Aktivitäten von Moderatoren, Trainern und Experten während der gesamten Co-Creation und Implementierung gesammelt. Zur Berechnung der Kosten pro Stunde werden feste Stundensätze auf Basis nationaler Gehaltstabellen herangezogen. Die Kosten werden durch feste Wechselkurse und Kaufkraftparität angepasst. Die Auswirkungen werden in natürlichen Einheiten im Zusammenhang mit mütterlichen Komplikationen, Totgeburten im Krankenhaus, einem Apgar-Score unter 7 und nicht medizinisch indizierten Kaiserschnitten gemessen. Auf Kosten und Wirkung wird ein Abzinsungssatz von 3 % angewendet. Veränderungen in den Geburtsergebnissen (Totgeburten und niedriger Apgar-Score) werden in Disability-Adjusted Life Years (DALY) einer Geburtskohorte umgewandelt, indem die neuesten Gewichtungen der Krankheitslast und die Konstruktion eines Markov-Modells verwendet werden, um die verlorenen oder abgewendeten DALYs zu schätzen lebenslange Perspektive. Schließlich wird das inkrementelle Kosteneffektivitätsverhältnis (ICER) berechnet und mit alternativen Strategien zur Verbesserung der Versorgung während der Geburt in einem ressourcenarmen Kontext in Beziehung gesetzt, einschließlich des häufig von der Weltgesundheitsorganisation verwendeten Schwellenwerts des Dreifachen des nationalen Bruttoinlandsprodukts pro DALY zur Schätzung Kosteneffektivität. Für die Art der Geburt (vaginal, Kaiserschnitt, instrumentelle Entbindung) wird eine Untergruppenanalyse durchgeführt. Der Basisfall von Kosten und Effekt wird in einer univariaten Sensitivitätsanalyse untersucht. Mithilfe der nichtparametrischen Bootstrap-Methode wird die Stichprobenverteilung des ICER geschätzt und anschließend die Kosteneffizienz-Akzeptanzkurve über eine Reihe von Kosteneffizienzschwellenwerten berechnet.