PartoMa-projektet: Enabling Best Post Possible Childbirth Care i Tanzania.

Baggrund

Globalt dør 300.000 kvinder og 5 millioner børn hvert år i forhold til fødslen. De fleste ville have overlevet, hvis de havde fået ordentlig pleje.

Der er udviklet flere kliniske retningslinjer for at forbedre barselsplejen i miljøer med lav ressource. De er dog ofte uforenelige med de kontekstuelle realiteter. Fødselsafdelinger i lav-ressource-miljøer håndterer ofte begrænset kapacitet, høj udskiftning af personale og et ubrugeligt forhold mellem fødende kvinder pr. fødselshjælper. Dette gør det ofte umuligt at overholde internationale kliniske retningslinjer og kræver forskning i effektiv udvikling, implementering og opskalering af opnåelige kliniske retningslinjer for sådanne miljøer.

PartoMa-projektets fokus på at skabe evidensbaseret og respektfuld fødselspleje er en nøgleprioritet for at nå målene for bæredygtig udvikling - især på fødselsrelateret overlevelse og ligestilling, men også i forhold til samfundsudvikling og fattigdomsbekæmpelse. PartoMa-projektet kan også tjene som et eksempel på konteksttilpasset udvikling og implementering af retningslinjer for andre områder af sundhedsvæsenet.

PartoMa Dar es Salaam interventionsundersøgelsen vil blive udført i de fem største barselsafdelinger i det hurtigt voksende bycentrum i Dar es Salaam, Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre og Mbagala R. Health Center . I alt 50.000 fødsler finder sted i disse fem faciliteter hvert år, hvilket er et typisk eksempel på overbelastede fødeafdelinger i byer i lavindkomstlande. I disse sammenhænge er kvaliteten af ​​plejen negativt påvirket af mangel på personale, vedvarende stigninger i fødsler på grund af urbanisering og øget efterspørgsel efter facilitetsfødsel. Disse faciliteter betjener primært kvinder med lavere socioøkonomisk baggrund. Hver fødselshjælper tager sig typisk af mindst 3-6 fødende kvinder samtidigt.

Studiemål

At analysere barrierer, facilitatorer, effekter og omkostninger ved at implementere kontekstmodificerede kliniske retningslinjer og lavdosis, højfrekvent træning for at forbedre kvaliteten af ​​pleje og overlevelse under fødslen i fem byer, lavressourcer og højvolumen barselsenheder i Tanzania .

De specifikke mål omfatter:

I. At udføre en intrapartum plejevurdering med blandede metoder i fem barselsafdelinger med fokus på de nuværende og tidligere strukturer, hvori plejen ydes, plejeprocesser og fødselsresultater.

II. At udforske og udvikle nødvendige kontekstændringer for PartoMa-interventionen af ​​kliniske retningslinjer og træning for at afspejle fødselshjælpere og fødende kvinders behov og omstændigheder i de fem fødeafdelinger, og at vurdere om og hvordan de ressourcer og erfaringer, som hospitalets interessenter bringer til processen informerer og styrer processen.

III. At vurdere virkningen af ​​den kontekstmodificerede PartoMa-intervention på opfattelser, viden og færdigheder blandt fødselshjælpere, plejekvalitet og fødselsresultater i de fem fødeafdelinger og dens omkostningseffektivitet samt muligheder og barrierer i processen.

IV. At udvikle et værktøjssæt til samskabelse og implementering af kliniske retningslinjer og tilhørende træning, der kan være relevant inden for og uden for mødres sundhed.

Metodik

Vi vil vurdere strukturen, inden for hvilken pleje ydes, processer for levering af pleje og fødselsresultatindikatorer vil blive analyseret. Strukturelle indikatorer vil blive vurderet gennem strukturerede spørgeskemaer til fødselshjælpere og en tjekliste for hver facilitet. For at vurdere processen med intrapartum klinisk beslutningstagning vil der blive udført et case-kontrol studie af intrahospitale dødfødsler (positiv føtal hjertefrekvens ved indlæggelse) og neonatale dødsfald, der vejer mindst 1000 g sammenlignet med tilfældigt udvalgte kvinder med sunde perinatale resultater (Apgar score 7-10). For at vurdere kvaliteten af ​​rutinemæssig klinisk dataindsamling og -brug vil oversættelserne fra kliniske vurderinger til sagsakter (herunder partografbrug) og fra sagsakter til hospitalsregistre blive analyseret ved direkte, strukturerede observationer og gennemgange af sagsakter og registre. . Endelig vil der blive foretaget en bredere vurdering af udfald og fødselsmåder for alle fødsler i løbet af seks måneder.

Samskabelsesproces

PartoMa-interventionen fra Zanzibar, inklusive retningslinjer og træning, vil blive modificeret i overensstemmelse med fødselshjælperes og gravides behov og omstændigheder i Dar es Salaam-sammenhæng. På baggrund af resultaterne af situationsanalysen vil et første udkast til den modificerede intervention blive udviklet af forskerholdet og delt med medskabere, herunder dygtige fødselshjælpere, hospitalsledelse og kvinder, der har født på faciliteterne. Gennem fokusgruppediskussioner vil medskabere dele deres perspektiver, hvilket vil informere yderligere modifikationer af retningslinjerne og træningsindholdet og muligvis ændringer i træningsimplementeringsstrategien.

Den første implementeringsmåned i den første barselsenhed, der modtager interventionen, vil fungere som pilottest og kan føre til yderligere ændringer.

Implementering og evaluering af intervention

Det overordnede implementeringsdesign vil være et pragmatisk trindelt kile-klynge-randomiseret forsøg, hvor hver af de fem fødeafdelinger repræsenterer en klynge, der modtager interventionen på klyngeniveau. I tilfældig rækkefølge vil fødeafdelingerne modtage indsatsen med tre måneders mellemrum. Informeret af den logiske vej følger evalueringsniveauerne Kirkpatrick-modellen, herunder fødselshjælperes opfattelser og reaktioner, deres ændringer i læring og klinisk plejepraksis og deraf følgende ændringer i fødselsresultater. Omkostningerne ved samskabelse og implementering vil blive indsamlet sammen med hele undersøgelsen for at analysere den trinvise omkostningseffektivitet.

Kvantitativ evaluering

Under træningsseminarerne vil deltagernes opfattelse, afkastprocent og læring over tid blive vurderet ved at give alle deltagere et unikt forskningsnummer. Da der ikke udbetales dagpenge eller tillæg, og seminarerne foregår uden for arbejdstiden, vil deltagelse blive betragtet som en indikator for interesse og motivation for at lære om interventionen. Ved hvert kvartalsseminar, som sundhedsudbydere vælger at deltage i, vil de blive bedt om at udfylde en Likert-skala spørgeskemabaseret evaluering af deres erfaringer med interventionen og en spørgeskemabaseret videns- og partograffærdighedstest (før og efter seminaret).

De primære og sekundære fødselsudfaldsvariabler vil blive målt prospektivt fra baseline og indtil 12 måneder efter, at den sidste facilitet har modtaget interventionen, inklusive dødfødsler, der vejer mindst 1000 g med positiv føtal hjertefrekvens ved indlæggelse, Apgar-score 1-6 og fødselsmåde. Udfaldsdataene vil blive indsamlet dagligt fra hospitalsregistre og journaler og krydstjekket med institutionernes rutinemæssigt førte fødselsregistre. Kvinder henvist til andre faciliteter under fødslen vil blive fulgt op.

I løbet af baseline og den 5. og 10. implementeringsmåned vil strukturen for levering af pleje, brug af PartoMa-retningslinjerne og elementer af (respektløs pleje) blive vurderet ved strukturerede observationer. For at vurdere potentielle ændringer i kvaliteten af ​​pleje inden for fødslen, vil kriteriebaserede audits af sagsakter blive udført på hver facilitet i løbet af baseline og de 9.-12. implementeringsmåneder, blandt en tilfældigt udvalgt undergruppe af fødende kvinder og blandt fødsler ved akut kejsersnit og vakuumudsugning. Sagsakter vil blive identificeret og inkluderet under den løbende daglige indsamling af fødselsudfaldsdata. Resultaterne af situationsanalysen vil informere endelige stikprøvestørrelsesberegninger.

Kvalitativ evaluering

Relevante veje og kontekstuelle faktorer, der bidrager til de potentielle målbare ændringer i pleje og resultater relateret til PartoMa-interventionen, vil blive pakket ud. Som i situationsanalysen vil denne undersøgelse i første omgang være begrænset til to af faciliteterne, men kan udvides, hvis nye resultater tyder på, at det er relevant at studere andre af faciliteterne (f. store forskelle i interventionsanvendelse). Denne komponent vil engagere fødselshjælpere og hospitalsledelse ved hjælp af forskellige kvalitative metoder, en kvalitativ forsker vil facilitere en række opgavebaserede undersøgelser: i. undersøge barrierer og facilitatorer i implementeringen af ​​interventionen gennem individuelle interviews; ii. fremkalde 'historier om forandring' gennem fotografering og dagbog; og iii. udpakke kollektive erfaringer og perspektiver på styrkerne og begrænsningerne ved PartoMa retningslinjerne og tilhørende aktiviteter gennem fokusgruppediskussioner.

Økonomisk evaluering

En pragmatisk omkostningseffektivitetsanalyse vil blive udført ud fra et sundheds- og samfundsmæssigt perspektiv, idet der tages højde for trinvise omkostninger og effekter relateret til interventionen. Der vil blive indsamlet omkostningsdata til både samskabelse og implementering af interventionen. Omkostningerne vil vedrøre transport, tid, råvarer til træning samt drifts- og kapitalomkostninger til træningsfaciliteter. Data vil blive indsamlet af deltagerspørgeskemaer og originale kvitteringer for direkte og indirekte omkostninger samt daglige rapporter om aktiviteter udført af facilitatorer, undervisere og eksperter gennem samskabelse og implementering. Faste timepriser baseret på nationale lønskalaer vil blive brugt til at beregne omkostningerne pr. time. Omkostningerne vil blive justeret efter faste valutakurser og købekraftsparitet. Effekter vil blive målt i naturlige enheder relateret til maternelle komplikationer, intrahospitale dødfødsler, Apgar-score under 7 og ikke-medicinsk indicerede kejsersnit. Der vil blive anvendt en diskonteringsrente på 3 % på både omkostninger og effekt. Ændringer i fødselsresultater (dødfødsler og lav Apgar-score) vil blive transformeret til handicap-justerede leveår (DALY'er) for en fødselskohorte ved at bruge de seneste handicapvægte for Burden of Disease og konstruktion af en Markov-model til at estimere DALY'er tabt eller afværget i en livstidsperspektiv. Endelig vil det inkrementelle omkostningseffektivitetsforhold (ICER) blive beregnet og relateret til alternative strategier til forbedring af pleje under fødslen i en kontekst med lav ressource, herunder den hyppigt anvendte WHO-tærskel på tre gange det nationale bruttonationalprodukt pr. DALY for at estimere omkostningseffektivitet. Undergruppeanalyse vil blive udført for fødselsmåde (vaginalt, kejsersnit, instrumentel levering). Grundtilfælde af omkostninger og effekt vil blive udforsket i univariat følsomhedsanalyse. Ikke-parametrisk bootstrap-metode vil blive brugt til at estimere prøveudtagningsfordelingen af ​​ICER og efterfølgende beregne omkostningseffektivitets acceptabilitetskurven på tværs af en række omkostningseffektivitetstærskler.