PartoMa-projekti: parhaan mahdollisen synnytyksen jälkeisen hoidon mahdollistaminen Tansaniassa.

Tausta

Maailmanlaajuisesti 300 000 naista ja 5 miljoonaa lasta kuolee vuosittain synnytyksen seurauksena. Suurin osa olisi selvinnyt, jos heille olisi annettu asianmukaista hoitoa.

Useita kliinisiä ohjeita on kehitetty parantamaan äitiyshoitoa vähäresursseissa. Ne eivät kuitenkaan usein ole yhteensopivia kontekstuaalisen todellisuuden kanssa. Äitiysyksiköt vähäresursseissa käsittelevät usein rajoitettua kapasiteettia, suurta henkilöstön vaihtuvuutta ja työssäkäyvien naisten suhdetta synnyttäjää kohden. Tämä tekee usein mahdottomaksi noudattaa kansainvälisiä kliinisiä suuntaviivoja ja vaatii tutkimusta tällaisten olosuhteiden saavutettavissa olevien kliinisten ohjeiden tehokkaasta kehittämisestä, täytäntöönpanosta ja skaalamisesta.

PartoMa-hankkeen keskittyminen näyttöön perustuvan ja kunnioittavan synnytyshoidon tuottamiseen on keskeinen tavoite kestävän kehityksen tavoitteiden saavuttamiseksi - erityisesti syntymään liittyvän selviytymisen ja sukupuolten tasa-arvon, mutta myös yhteiskunnallisen kehityksen ja köyhyyden vähentämisen osalta. Myös PartoMa-hanke voisi toimia esimerkkinä kontekstikohtaisesti räätälöidyn ohjeistuksen kehittämisestä ja toimeenpanosta muille terveydenhuollon aloille.

PartoMa Dar es Salaam -interventiotutkimus suoritetaan viidessä suurimmassa synnytysyksikössä Dar es Salaamin nopeasti kasvavassa kaupunkikeskuksessa Tansaniassa: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre ja Mbagala R. Health Center. . Yhteensä 50 000 synnytystä tapahtuu näissä viidessä laitoksessa vuosittain, mikä on tyypillinen esimerkki ylikuormitetuista kaupunkien äitiysyksiköistä pienituloisissa maissa. Näissä yhteyksissä hoidon laatuun vaikuttavat negatiivisesti henkilöstön puute, kaupungistumisen aiheuttama jatkuva syntyvyyden lisääntyminen ja laitossynnytyksen lisääntynyt kysyntä. Nämä tilat palvelevat ensisijaisesti alemman sosioekonomisen taustan naisia. Kukin synnyttäjä hoitaa tyypillisesti vähintään 3-6 synnytysnaista samanaikaisesti.

Opiskelun tavoitteet

Analysoida esteitä, fasilitaattoreita, vaikutuksia ja kustannuksia, jotka liittyvät kontekstiin muokattujen kliinisten ohjeiden ja pieniannoksisen, korkean taajuuden koulutuksen toteuttamiseen hoidon laadun ja selviytymisen parantamiseksi synnytyksen aikana viidessä kaupunkien, vähän resursseja vaativassa ja suuren volyymin synnytysyksikössä Tansaniassa. .

Erityistavoitteet sisältävät:

I. Suorittaa sekamenetelmien synnytyksensisäisen hoidon arviointi viidessä äitiysyksikössä keskittyen nykyiseen ja menneeseen hoitoon, hoitoprosesseihin ja synnytyksen tuloksiin.

II. Tutkia ja kehittää tarvittavia kontekstimuutoksia kliinisten ohjeiden ja koulutuksen PartoMa-interventiota varten, jotta se heijastelee synnyttäjien ja synnyttävien naisten tarpeita ja olosuhteita viidessä synnytysyksikössä, ja arvioida, tuovatko sairaalan sidosryhmien resurssit ja kokemukset prosessiin ja miten ne. tiedottavat ja ohjaavat prosessia.

III. Arvioida kontekstiin muokatun PartoMa-intervention vaikutusta synnyttäjien käsityksiin, tietoihin ja taitoihin, hoidon laatuun ja synnytyksen tuloksiin viidessä äitiysyksikössä sekä sen kustannustehokkuuteen sekä prosessin mahdollisuuksiin ja esteisiin.

IV. Kehittää työkalupakki kliinisten ohjeiden ja niihin liittyvän koulutuksen yhteisluomista ja toteuttamista varten, jotka voivat olla tärkeitä äitien terveyden kannalta ja sen ulkopuolella.

Metodologia

Arvioimme hoidon rakennetta, hoidon toimituksen prosesseja ja synnytyksen tulosindikaattoreita. Rakenteellisia indikaattoreita arvioidaan synnyttäjien strukturoiduilla kyselylomakkeilla ja kunkin laitoksen tarkistuslistalla. Synnytyksensisäisen kliinisen päätöksentekoprosessin arvioimiseksi tehdään tapauskontrollitutkimus sairaalansisäisistä kuolleena syntyneistä (positiivinen sikiön syke sisäänpääsyn yhteydessä) ja vastasyntyneiden kuolleista, jotka painavat vähintään 1000 g, verrattuna satunnaisesti valittuihin naisiin, joilla on terve perinataalinen lopputulos (Apgar-pisteet). 7-10). Lisäksi rutiininomaisen kliinisen tiedonkeruun ja -käytön laadun arvioimiseksi analysoidaan kliinisistä arvioinneista tehtyjä käännöksiä tapaustiedostojen tallenteisiin (mukaan lukien osien käyttö) ja tapaustiedostoista sairaalarekistereihin suorilla, jäsennellyillä havainnoilla ja tapaustiedostojen ja rekisterien tarkasteluilla. . Lopuksi kaikkien kuuden kuukauden aikana syntyneiden synnytysten tuloksista ja synnytystavoista tehdään laajempi arviointi.

Yhteisluontiprosessi

Sansibarin PartoMa-interventio, mukaan lukien ohjeet ja koulutus, muutetaan synnyttäjien ja raskaana olevien naisten tarpeiden ja olosuhteiden mukaisesti Dar es Salaamin kontekstissa. Tilanneanalyysin tulosten perusteella tutkimusryhmä kehittää ensimmäisen luonnoksen muunnetusta interventiosta ja jakaa sen tekijöiden, kuten ammattitaitoisten synnyttäjien, sairaalan johdon ja tiloissa synnyttäneiden naisten kanssa. Fokusryhmäkeskustelujen kautta tekijät jakavat näkemyksiään, jotka antavat tietoa ohjeiden ja koulutussisällön jatkomuutoksista sekä mahdollisista muutoksista koulutuksen toteutusstrategiaan.

Ensimmäinen käyttöönottokuukausi ensimmäisenä interventiota saavassa äitiysyksikössä toimii pilottitestauksena ja saattaa johtaa lisämuokkauksiin.

Interventioiden toteutus ja arviointi

Yleinen toteutussuunnitelma on pragmaattinen porrastettu kiilaklusteri-satunnaistettu koe, jossa jokainen viidestä äitiysyksiköstä edustaa klusteria, joka vastaanottaa interventiota klusteritasolla. Satunnaisessa järjestyksessä synnytysyksiköt saavat interventiota kolmen kuukauden välein. Loogisen polun mukaan arviointitasot noudattavat Kirkpatrickin mallia sisältäen synnyttäjien käsitykset ja reaktiot, muutokset oppimisessa ja kliinisissä hoitokäytännöissä sekä niistä johtuvat muutokset synnytystuloksissa. Yhteisluonnin ja toteutuksen kustannukset kerätään koko tutkimuksen ohella kustannustehokkuuden lisäämisen analysoimiseksi.

Määrällinen arviointi

Koulutusseminaarien aikana arvioidaan osallistujien mielipiteitä, palautusprosenttia ja oppimista ajan mittaan antamalla kaikille osallistujille yksilöllinen tutkimusnumero. Koska päivärahoja ei makseta ja seminaarit järjestetään työajan ulkopuolella, läsnäoloa pidetään kiinnostuksen ja motivaation indikaattorina saada tietoa interventiosta. Jokaisessa neljännesvuosittaisessa seminaarissa, johon terveydenhuollon tarjoajat päättävät osallistua, heitä pyydetään täyttämään Likert-asteikon kyselyyn perustuva arvio heidän kokemuksistaan ​​interventiosta ja kyselyyn perustuva tieto- ja partografinen taitotesti (ennen ja jälkeen seminaaria).

Ensisijaiset ja toissijaiset synnytyksen lopputulosmuuttujat mitataan prospektiivisesti lähtötilanteesta ja 12 kuukauden kuluttua siitä, kun viimeinen laitos on saanut toimenpiteen, mukaan lukien kuolleena syntyneet, jotka painavat vähintään 1000 g ja joilla on positiivinen sikiön syke vastaanottohetkellä, Apgar-pisteet 1–6 ja syntymätapa. Tulostiedot kerätään päivittäin sairaaloiden rekistereistä ja potilaskertomuksista, ja ne tarkistetaan laitosten rutiininomaisesti pidettävien syntymärekisterien kanssa. Muihin tiloihin synnytyksen aikana lähetetyt naiset seurataan.

Perustilan ja 5. ja 10. toteutuskuukauden aikana hoidon rakennetta, PartoMa-ohjeiden käyttöä ja (epä)kunnioittavan hoidon elementtejä arvioidaan strukturoiduilla havainnoilla. Synnytyksensisäisen hoidon laadussa tapahtuvien mahdollisten muutosten arvioimiseksi jokaisessa laitoksessa tehdään kriteereihin perustuvat tapausaineiston auditoinnit lähtötilanteen ja 9.–12. toteutuskuukausien aikana, satunnaisesti valitun synnyttävien naisten alaryhmän ja hätäkeisarinleikkauksella syntyneiden kesken. ja tyhjiöuutto. Tapaustiedostot tunnistetaan ja sisällytetään jatkuvaan päivittäiseen syntymätulostietojen keräämiseen. Tilanneanalyysin tulokset auttavat lopullisia otoskokolaskelmia.

Laadullinen arviointi

Asiaankuuluvat reitit ja kontekstuaaliset tekijät, jotka vaikuttavat mahdollisiin mitattavissa oleviin muutoksiin PartoMa-toimenpiteeseen liittyvissä hoidossa ja tuloksissa, avataan. Kuten tilanneanalyysissä, tämä tutkimus rajoittuu aluksi kahteen tiloihin, mutta se voi laajentua, jos esiin tulleet havainnot viittaavat muiden tilojen (esim. suuria eroja interventiokäytössä). Tämä komponentti ottaa mukaan synnyttäjät ja sairaalan johtajuuden eri laadullisilla menetelmillä, laadullinen tutkija helpottaa sarjan tehtäväpohjaisia ​​tutkimuksia: i. tutkia intervention toteuttamisen esteitä ja edistäjiä yksittäisten haastattelujen avulla; ii. saada esiin "muutostarinoita" valokuvaamalla ja pitämällä päiväkirjaa; ja iii. purkaa kollektiivisia kokemuksia ja näkemyksiä PartoMa-ohjeiden vahvuuksista ja rajoituksista sekä niihin liittyvistä toiminnoista fokusryhmäkeskustelujen kautta.

Taloudellinen arviointi

Pragmaattinen kustannustehokkuusanalyysi tehdään terveydenhuollon ja yhteiskunnan näkökulmasta ottaen huomioon interventioon liittyvät lisäkustannukset ja vaikutukset. Kustannustietoja kerätään sekä interventioiden yhteisluomista että toteutusta varten. Kustannukset koskevat kuljetuksia, aikaa, koulutustavaroita sekä koulutustilojen käyttö- ja pääomakustannuksia. Tiedot kerätään osallistujien kyselylomakkeilla ja alkuperäisillä kuiteilla suorista ja välillisistä kustannuksista sekä päivittäisistä raporteista fasilitaattoreiden, kouluttajien ja asiantuntijoiden toiminnasta koko yhteisluonnoksen ja toteutuksen ajan. Tuntikohtaisten kustannusten laskennassa käytetään valtakunnallisiin palkkataulukoihin perustuvia kiinteitä tuntipalkkoja. Kustannuksia oikaistaan ​​kiinteän ajan valuuttakurssien ja ostovoimapariteetin mukaan. Vaikutukset mitataan luonnollisissa yksiköissä, jotka liittyvät äidin komplikaatioihin, sairaalan sisäisiin kuolleena syntyneisiin, Apgar-pisteisiin alle 7 ja ei-lääketieteellisesti indikoituihin keisarinleikkauksiin. Sekä kustannuksiin että vaikutuksiin sovelletaan 3 %:n diskonttokorkoa. Syntymätuloksissa tapahtuvat muutokset (kuollesyntyneet ja alhainen Apgar-pistemäärä) muunnetaan syntymäkohortin vammaisuuteen mukautuneiksi elinvuosiksi (DALY) käyttämällä viimeisimpiä sairauden raskauden vammaisuuspainoja ja rakentamalla Markov-malli, jolla arvioidaan DALY:t, jotka menetettiin tai vältettiin elinikäinen näkökulma. Lopuksi lasketaan inkrementaalinen kustannustehokkuussuhde (ICER) ja se liittyy vaihtoehtoisiin strategioihin, joilla parannetaan synnytyksen aikaista hoitoa vähän resursseja vaativissa olosuhteissa, mukaan lukien usein käytetty Maailman terveysjärjestön kynnys, joka on kolme kertaa kansallinen bruttokansantuote per DALY. kustannustehokkuus. Alaryhmäanalyysi tehdään syntymätavan (emätin, keisarileikkaus, instrumentaalinen synnytys) perusteella. Kustannusten ja vaikutusten perustapausta tutkitaan yksimuuttujaisessa herkkyysanalyysissä. Ei-parametrista bootstrap-menetelmää käytetään arvioimaan ICER:n otantajakauma ja laskemaan sen jälkeen kustannustehokkuuden hyväksyttävyyskäyrä useiden kustannustehokkuuskynnysten yli.