Le projet PartoMa : Permettre les meilleurs soins post-accouchement possibles en Tanzanie.

Arrière-plan

Dans le monde, 300 000 femmes et 5 millions d'enfants meurent chaque année en lien avec l'accouchement. La plupart auraient survécu s'ils avaient reçu des soins appropriés.

Plusieurs directives cliniques ont été élaborées pour améliorer les soins de maternité dans les milieux à faibles ressources. Cependant, ils sont souvent incompatibles avec les réalités contextuelles. Les maternités dans les milieux à faibles ressources sont souvent confrontées à une capacité limitée, à une rotation élevée du personnel et à un ratio irréalisable de femmes en travail par accoucheuse. Cela rend souvent impossible le respect des directives cliniques internationales et appelle à des recherches sur le développement, la mise en œuvre et la mise à l'échelle efficaces de directives cliniques réalisables pour de tels contextes.

L'accent mis par le projet PartoMa sur la production de soins à l'accouchement fondés sur des données probantes et respectueux est une priorité essentielle pour atteindre les objectifs de développement durable - en particulier sur la survie liée à l'accouchement et l'égalité des sexes, mais aussi en ce qui concerne le développement sociétal et la réduction de la pauvreté. En outre, le projet PartoMa pourrait servir d'exemple d'élaboration et de mise en œuvre adaptées au contexte de lignes directrices pour d'autres domaines des soins de santé.

L'étude d'intervention PartoMa Dar es Salaam sera menée dans les cinq maternités les plus fréquentées du centre urbain à croissance rapide de Dar es Salaam, en Tanzanie : Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre et Mbagala R. Health Centre . Au total, 50 000 naissances ont lieu chaque année dans ces cinq établissements, ce qui constitue un exemple typique de maternités urbaines surchargées dans les pays à faible revenu. Dans ces contextes, la qualité des soins est négativement affectée par le manque de personnel, l'augmentation persistante des naissances due à l'urbanisation et l'augmentation de la demande d'accouchement en établissement. Ces établissements desservent principalement les femmes de milieux socio-économiques défavorisés. Chaque accoucheuse s'occupe généralement d'au moins 3 à 6 femmes en travail simultanément.

Objectifs de l'étude

Analyser les obstacles, les facilitateurs, les effets et les coûts de la mise en œuvre de directives cliniques adaptées au contexte et d'une formation à faible dose et à haute fréquence pour améliorer la qualité des soins et la survie pendant l'accouchement dans cinq maternités urbaines à faibles ressources et à volume élevé en Tanzanie .

Les objectifs spécifiques comprennent :

I. Réaliser une évaluation des soins intra-partum à méthodes mixtes dans cinq maternités, en se concentrant sur les structures présentes et passées au sein desquelles les soins sont prodigués, les processus de prestation de soins et les résultats des naissances.

II. Explorer et développer les modifications de contexte nécessaires pour l'intervention PartoMa des directives cliniques et de la formation afin de refléter les besoins et les circonstances des accoucheuses et des femmes qui travaillent dans les cinq maternités, et d'évaluer si et comment les ressources et les expériences que les parties prenantes hospitalières apportent au processus informent et pilotent le processus.

III. Évaluer l'impact de l'intervention PartoMa adaptée au contexte sur les perceptions, les connaissances et les compétences des accoucheuses, la qualité des soins et les résultats de l'accouchement dans les cinq maternités, et son rapport coût-efficacité ainsi que les opportunités et les obstacles dans le processus.

IV. Développer une boîte à outils pour co-créer et mettre en œuvre des directives cliniques et la formation associée qui peuvent être pertinentes au sein et au-delà de la santé maternelle.

Méthodologie

Nous évaluerons la structure au sein de laquelle les soins sont prodigués, les processus de prestation des soins et les indicateurs de résultats à la naissance seront analysés. Les indicateurs structurels seront évalués au moyen de questionnaires structurés pour les accoucheuses et d'une liste de contrôle pour chaque établissement. Pour évaluer le processus de prise de décision clinique intrapartum, une étude cas-témoin sera menée sur les mortinaissances intrahospitalières (fréquence cardiaque fœtale positive à l'admission) et les décès néonatals, pesant au moins 1000 g, par rapport à des femmes sélectionnées au hasard avec des résultats périnataux sains (score d'Apgar 7-10). En outre, pour évaluer la qualité de la collecte et de l'utilisation des données cliniques de routine, les traductions des évaluations cliniques aux enregistrements de dossiers de cas (y compris l'utilisation du partogramme) et des dossiers de cas aux registres hospitaliers seront analysées, par des observations directes et structurées et des examens des dossiers de cas et des registres. . Enfin, une évaluation plus large des résultats et des modes d'accouchement sera menée pour toutes les naissances pendant six mois.

Processus de co-création

L'intervention PartoMa de Zanzibar, y compris les directives et la formation, sera modifiée en fonction des besoins et des circonstances des accoucheuses et des femmes enceintes dans le contexte de Dar es Salaam. Sur la base des résultats de l'analyse situationnelle, une première ébauche de l'intervention modifiée sera élaborée par l'équipe de recherche et partagée avec les co-créateurs, y compris les accoucheuses qualifiées, la direction de l'hôpital et les femmes qui ont accouché dans les établissements. Grâce à des discussions de groupe, les co-créateurs partageront leurs points de vue, qui éclaireront d'autres modifications des directives et du contenu de la formation, et éventuellement des changements dans la stratégie de mise en œuvre de la formation.

Le premier mois de mise en œuvre dans la première maternité à recevoir l'intervention fonctionnera comme un test pilote et pourrait conduire à d'autres modifications.

Mise en œuvre et évaluation des interventions

La conception globale de la mise en œuvre sera un essai pragmatique à répartition aléatoire par grappes où chacune des cinq maternités représente une grappe recevant l'intervention au niveau de la grappe. Dans un ordre aléatoire, les maternités recevront l'intervention avec des intervalles de trois mois. Informés par le cheminement logique, les niveaux d'évaluation suivent le modèle de Kirkpatrick, y compris les perceptions et les réactions des accoucheuses, leurs changements dans l'apprentissage et les pratiques de soins cliniques, et les changements qui en résultent dans les résultats de la naissance. Le coût de la co-création et de la mise en œuvre sera collecté parallèlement à l'ensemble de l'étude pour analyser le rapport coût-efficacité supplémentaire.

Évaluation quantitative

Au cours des séminaires de formation, les perceptions des participants, le taux de retour et l'apprentissage au fil du temps seront évalués en fournissant à tous les participants un numéro de recherche unique. Étant donné qu'aucun per diem ou indemnité n'est payé et que les séminaires ont lieu en dehors des heures de travail, la participation sera considérée comme un indicateur d'intérêt et de motivation pour en savoir plus sur l'intervention. Lors de chaque séminaire trimestriel auquel les prestataires de santé choisissent d'assister, il leur sera demandé de remplir une évaluation basée sur un questionnaire à l'échelle de Likert sur leurs expériences de l'intervention et un test de connaissances et de compétences partogramme basé sur un questionnaire (avant et après le séminaire).

Les variables primaires et secondaires des résultats de la naissance seront mesurées de manière prospective à partir de la ligne de base et jusqu'à 12 mois après que le dernier établissement ait reçu l'intervention, y compris les mortinaissances pesant au moins 1 000 g avec une fréquence cardiaque fœtale positive à l'admission, un score d'Apgar de 1 à 6 et le mode d'accouchement. Les données sur les résultats seront recueillies quotidiennement à partir des registres hospitaliers et des dossiers médicaux, et recoupées avec les registres des naissances régulièrement tenus par les établissements. Les femmes dirigées vers d'autres établissements pendant le travail seront suivies.

Au cours de la ligne de base et des 5e et 10e mois de mise en œuvre, la structure de la prestation des soins, l'utilisation des directives PartoMa et les éléments de soins (non) respectueux seront évalués par des observations structurées. Pour évaluer les changements potentiels dans la qualité des soins intra-partum, des audits basés sur des critères des dossiers de cas seront effectués dans chaque établissement pendant la période de référence et les 9e-12e mois de mise en œuvre, parmi un sous-groupe de femmes en travail sélectionnés au hasard et parmi les naissances par césarienne d'urgence. et extraction sous vide. Les dossiers de cas seront identifiés et inclus lors de la collecte quotidienne continue des données sur les résultats des naissances. Les résultats de l'analyse situationnelle éclaireront les calculs finaux de la taille de l'échantillon.

Évaluation qualitative

Les voies pertinentes et les facteurs contextuels contribuant aux changements mesurables potentiels dans les soins et les résultats liés à l'intervention PartoMa seront déballés. Comme dans l'analyse de la situation, cette enquête sera initialement limitée à deux des installations, mais peut s'élargir si les résultats émergents suggèrent la pertinence d'étudier d'autres installations (par ex. différences majeures dans l'utilisation des interventions). Cette composante impliquera les accoucheuses et la direction de l'hôpital en utilisant différentes méthodes qualitatives, un chercheur qualitatif facilitera une série d'enquêtes basées sur les tâches : i. examiner les obstacles et les facilitateurs dans la mise en œuvre de l'intervention par le biais d'entretiens individuels ; ii. susciter des « histoires de changement » grâce à la photographie et à la tenue d'un journal ; et iii. déballer les expériences et les perspectives collectives sur les forces et les limites des directives PartoMa et des activités associées à travers des discussions de groupe.

Évaluation économique

Une analyse pragmatique du rapport coût-efficacité sera menée du point de vue des soins de santé et de la société, en tenant compte des coûts et des effets supplémentaires liés à l'intervention. Les données sur les coûts seront collectées à la fois pour la co-création et la mise en œuvre de l'intervention. Le coût concernera le transport, le temps, les produits pour les formations ainsi que les coûts de fonctionnement et d'investissement pour les installations de formation. Les données seront collectées par des questionnaires aux participants et des reçus originaux pour les coûts directs et indirects ainsi que des rapports quotidiens sur les activités des animateurs, des formateurs et des experts tout au long de la co-création et de la mise en œuvre. Des taux horaires fixes basés sur les échelles salariales nationales seront utilisés pour calculer les coûts horaires. Les coûts seront ajustés en fonction des taux de change à temps fixe et de la parité de pouvoir d'achat. Les effets seront mesurés en unités naturelles liées aux complications maternelles, aux mortinaissances intra-hospitalières, au score d'Apgar inférieur à 7 et aux césariennes non médicalement indiquées. Un taux d'actualisation de 3 % sera appliqué tant sur les coûts que sur les effets. Les changements dans les résultats de la naissance (mortinaissances et faible score d'Apgar) seront transformés en années de vie ajustées sur l'incapacité (DALY) d'une cohorte de naissance en utilisant les derniers poids d'invalidité de la charge de morbidité et la construction d'un modèle de Markov pour estimer les DALY perdues ou évitées dans un perspective de vie. Enfin, le rapport coût-efficacité différentiel (ICER) sera calculé et lié à des stratégies alternatives pour améliorer les soins pendant l'accouchement dans un contexte de faibles ressources, y compris le seuil fréquemment utilisé par l'Organisation mondiale de la santé de trois fois le produit intérieur brut national par DALY pour estimer rentabilité. Une analyse de sous-groupe sera effectuée pour le mode d'accouchement (vaginal, césarienne, accouchement instrumental). Le cas de base des coûts et des effets sera exploré dans une analyse de sensibilité univariée. La méthode bootstrap non paramétrique sera utilisée pour estimer la distribution d'échantillonnage de l'ICER et ensuite calculer la courbe d'acceptabilité du rapport coût-efficacité sur une gamme de seuils de rapport coût-efficacité.