A PartoMa projekt: A lehető legjobb szülés utáni gondozás lehetővé tétele Tanzániában.

Háttér

Világszerte évente 300 000 nő és 5 millió gyermek hal meg a szülés miatt. A legtöbben túlélték volna, ha megfelelő ellátásban részesültek.

Számos klinikai irányelvet dolgoztak ki az alacsony erőforrás-igényű körülmények közötti szülési ellátás javítására. Ezek azonban gyakran összeegyeztethetetlenek a kontextuális valósággal. Az alacsony erőforrásokkal rendelkező anyasági egységek gyakran korlátozott kapacitással, nagy fluktuációval és az egy szülésznőre jutó dolgozó nők teljesíthetetlen arányával foglalkoznak. Ez gyakran lehetetlenné teszi a nemzetközi klinikai irányelvek betartását, és kutatásra van szükség az ilyen körülmények között elérhető klinikai irányelvek hatékony fejlesztésére, végrehajtására és bővítésére.

A PartoMa projektnek a bizonyítékokon alapuló és tiszteletteljes szülési gondozás létrehozására való összpontosítása kulcsfontosságú prioritás a Fenntartható Fejlődési Célok eléréséhez – különösen a születéssel kapcsolatos túlélés és a nemek közötti egyenlőség, de a társadalmi fejlődés és a szegénység csökkentése tekintetében is. A PartoMa projekt példaként szolgálhat az egészségügy más területei számára vonatkozó irányelvek kontextusra szabott kidolgozására és végrehajtására.

A PartoMa Dar es Salaam intervenciós tanulmányt a tanzániai Dar es Salaam gyorsan növekvő városközpontjának öt legnagyobb volumenű szülészeti osztályán végzik el: Amana Kórházban, Temeke Kórházban, Mwanyamala Kórházban, Sinza Egészségügyi Központban és Mbagala R. Egészségügyi Központban. . Évente összesen 50 000 szülés történik ebben az öt intézményben, ami tipikus példája az alacsony jövedelmű országok túlterhelt városi szülészeti egységeinek. Ebben az összefüggésben az ellátás minőségét negatívan befolyásolja a személyzet hiánya, a születések számának az urbanizáció miatti tartós növekedése és a megnövekedett intézményi születési igény. Ezek a létesítmények elsősorban alacsonyabb társadalmi-gazdasági hátterű nőket szolgálnak ki. Egy-egy szülésznő általában legalább 3-6 vajúdó nőről gondoskodik egyidejűleg.

Tanulmányi célok

Elemezni a kontextustól függően módosított klinikai irányelvek és az alacsony dózisú, magas gyakoriságú képzések alkalmazásának akadályait, elősegítőit, hatásait és költségeit az ellátás minőségének és a szülés alatti túlélés javítása érdekében Tanzániában öt városi, alacsony erőforrással és nagy volumenű szülési osztályon. .

A konkrét célok a következők:

I. Vegyes módszerrel végzett intrapartum gondozás értékelése öt szülési egységben, a jelenlegi és múltbeli struktúrákra, az ápolási folyamatokra és a szülés kimenetelére összpontosítva.

II. Feltárni és kidolgozni a szükséges kontextus-módosításokat a klinikai iránymutatások és képzések PartoMa beavatkozásához, hogy tükrözzék a szülést kísérők és a vajúdó nők igényeit és körülményeit az öt szülési osztályon, valamint annak felmérése, hogy a kórházi érdekelt felek erőforrásai és tapasztalatai behozzák-e a folyamatot, és ha igen, hogyan. tájékoztatják és irányítják a folyamatot.

III. Felmérni a kontextusban módosított PartoMa-beavatkozás hatását a szülést segítők észlelésére, tudására és készségeire, az ellátás minőségére és a szülés kimenetelére az öt szülési egységben, valamint költséghatékonyságára, valamint a folyamat lehetőségeire és akadályaira.

IV. Eszközkészlet kidolgozása a klinikai irányelvek és a kapcsolódó képzések közös létrehozásához és megvalósításához, amelyek fontosak lehetnek az anyai egészségügyben és azon túl.

Módszertan

Felmérjük az ellátás struktúráját, elemezzük az ellátás folyamatait és a születési kimenetel mutatóit. A strukturális mutatókat a szüléskísérőknek szánt strukturált kérdőívek és az egyes létesítményekre vonatkozó ellenőrzőlista segítségével értékelik. A szülésen belüli klinikai döntéshozatal folyamatának értékelése érdekében eset-kontroll vizsgálatot végeznek intrahospitális halvaszületésekről (pozitív magzati pulzusszám a felvételkor) és újszülöttkori halálozásokról, legalább 1000 g súlyú, véletlenszerűen kiválasztott, egészséges perinatális kimenetelű nőkkel összehasonlítva (Apgar-pontszám). 7-10). Ezen túlmenően a rutin klinikai adatgyűjtés és -felhasználás minőségének értékelése érdekében a klinikai értékelésekből az esetirat-felvételekbe (beleértve a parográf-használatot) és az esetiratokból a kórházi nyilvántartásokba történő fordításokat elemezzük, közvetlen, strukturált megfigyelések, valamint az esetiratok és nyilvántartások áttekintése révén. . Végezetül, a hat hónapon belüli összes szülésnél szélesebb körű értékelést kell végezni a születési eredményekről és a születési módokról.

Társalkotási folyamat

A zanzibári PartoMa beavatkozást, ideértve az iránymutatásokat és a képzést is, a szüléskísérők és a terhes nők igényeinek és körülményeinek megfelelően módosítják Dar es Salaam kontextusában. A helyzetelemzés eredményei alapján a kutatócsoport kidolgozza a módosított beavatkozás első vázlatát, és megosztja a társ-alkotókkal, beleértve a szakképzett szülészeket, a kórházi vezetőséget és a létesítményben szült nőket. Fókuszcsoportos megbeszéléseken keresztül a társalkotók megosztják egymással nézőpontjaikat, amelyek tájékoztatják az irányelvek és a képzési tartalom további módosításait, esetleg a képzés végrehajtási stratégiájának módosításait.

Az első végrehajtási hónap a beavatkozást elsőként fogadó szülészeti osztályon kísérleti tesztelésként fog működni, és további módosításokhoz vezethet.

A beavatkozás végrehajtása és értékelése

Az általános megvalósítási terv egy pragmatikus lépcsőzetes ékklaszter-randomizált próba lesz, ahol az öt szülési egység mindegyike egy klasztert képvisel, amely a klaszter szintjén kapja meg a beavatkozást. Véletlenszerű sorrendben, három hónapos időközönként kapják meg a szülészeti osztályok a beavatkozást. A logikai folyamat alapján az értékelési szintek a Kirkpatrick-modellt követik, beleértve a szülést kísérők észlelését és reakcióit, változásait a tanulásban és a klinikai gondozási gyakorlatban, és az ebből eredő változásokat a születési eredményekben. A közös létrehozás és megvalósítás költségeit a teljes tanulmány mellett összegyűjtik, hogy elemezze a növekvő költséghatékonyságot.

Mennyiségi értékelés

A képzési szemináriumok során felmérik a résztvevők észlelését, a visszatérési arányt és a tanulást az idő múlásával úgy, hogy minden kísérőt egyedi kutatási számmal látnak el. Mivel napidíjat vagy juttatást nem fizetnek, és a szemináriumok munkaidőn kívül zajlanak, a részvétel az érdeklődés és a beavatkozás motivációjának mutatója. Minden negyedéves szemináriumon, amelyen az egészségügyi szolgáltatók részt vesznek, felkérik őket, hogy töltsenek ki egy Likert-skálán kérdőíves értékelést a beavatkozással kapcsolatos tapasztalataikról, valamint egy kérdőíves tudás- és partográfiás készségek tesztet (a szeminárium előtt és után).

Az elsődleges és másodlagos születési kimenetel változóit prospektíven a kiindulási értéktől számítják, és az utolsó intézmény beavatkozását követő 12 hónapig, beleértve a legalább 1000 g súlyú halvaszületéseket, pozitív magzati pulzusszámmal a felvételkor, az Apgar-pontszámot 1-6 és a születési módot. Az eredményadatokat naponta gyűjtik a kórházi nyilvántartásokból és az orvosi nyilvántartásokból, és összevetik a létesítmények rutinszerűen vezetett születési anyakönyveivel. A vajúdás alatt más intézményekbe utalt nőket nyomon követik.

Az alapállapotban, valamint az 5. és 10. végrehajtási hónapban az ellátás struktúráját, a PartoMa-irányelvek alkalmazását és a (nem)tisztelő gondozás elemeit strukturált megfigyelésekkel értékelik. A szülésen belüli gondozás minőségében bekövetkező lehetséges változások felmérése érdekében az esetek aktáinak kritérium alapú auditálását végzik el minden intézményben az alaphelyzetben és a végrehajtás 9-12. hónapjában, a vajúdó nők egy véletlenszerűen kiválasztott alcsoportjában, valamint a sürgősségi császármetszéssel születettek körében. és vákuumos extrakció. Az esetfájlokat a születési kimenetelre vonatkozó adatok folyamatos napi gyűjtése során azonosítjuk és beépítjük. A helyzetelemzés eredményei szolgálják a végső mintanagyság-számításokat.

Minőségi értékelés

Kibontják azokat a releváns útvonalakat és kontextuális tényezőket, amelyek hozzájárulnak az ellátásban és a PartoMa-beavatkozáshoz kapcsolódó eredmények mérhető változásaihoz. Akárcsak a helyzetelemzésnél, ez a vizsgálat kezdetben két létesítményre korlátozódik, de kibővülhet, ha a felmerülő megállapítások más létesítmények (pl. jelentős különbségek a beavatkozás alkalmazásában). Ez a komponens különböző kvalitatív módszerekkel bevonja a szülést segítőket és a kórházi vezetést, a kvalitatív kutató pedig egy sor feladatalapú vizsgálat elvégzését segíti elő: i. egyéni interjúk segítségével vizsgálja meg a beavatkozás végrehajtásának akadályait és facilitátorait; ii. „Változástörténetek” előhívása fotózáson és naplóíráson keresztül; és iii. fókuszcsoportos megbeszéléseken keresztül bontsa ki a kollektív tapasztalatokat és perspektívákat a PartoMa iránymutatásainak erősségeiről és korlátairól, valamint a kapcsolódó tevékenységekről.

Gazdasági értékelés

Pragmatikus költséghatékonysági elemzés készül egészségügyi és társadalmi szempontból, figyelembe véve a beavatkozással kapcsolatos többletköltségeket és hatásokat. Költségadatokat gyűjtenek mind a beavatkozás közös létrehozásához, mind a megvalósításhoz. A költségek vonatkoznak a szállításra, az időre, az edzésekhez szükséges árukra, valamint a képzési létesítmények üzemeltetési és tőkeköltségeire. Az adatokat a résztvevők kérdőívei és a közvetlen és közvetett költségekről szóló eredeti bizonylatok, valamint a facilitátorok, oktatók és szakértők tevékenységeiről szóló napi jelentések gyűjtik a közös létrehozás és megvalósítás során. Az óránkénti költségek kiszámításához az országos bértáblákon alapuló fix óradíjakat alkalmazzák. A költségeket a rögzített idejű árfolyamok és a vásárlóerő-paritás módosítják. A hatásokat természetes mértékegységekben mérik az anyai szövődményekhez, az intrahospitális halvaszületéshez, a 7 alatti Apgar-pontszámhoz és a nem orvosilag indokolt császármetszéshez. A költségekre és a hatásokra egyaránt 3%-os diszkontrátát alkalmazunk. A születési eredményekben bekövetkező változásokat (halvaszületések és alacsony Apgar-pontszám) egy születési kohorsz fogyatékossággal korrigált életévére (DALY-ra) alakítjuk át a legújabb betegségteher rokkantsúllyal és egy Markov-modell felépítésével, amely megbecsüli az elveszett vagy elkerült DALY-t. életre szóló perspektíva. Végül kiszámítják a növekményes költséghatékonysági mutatót (ICER), és a szülés közbeni ellátás javítására szolgáló alternatív stratégiákhoz kapcsolódnak alacsony erőforrások mellett, beleértve az Egészségügyi Világszervezet által gyakran használt küszöbértéket, amely a nemzeti bruttó hazai termék / DALY háromszorosa. költséghatékonyság. A szülés módjára (hüvelyi, császármetszés, műszeres szülés) alcsoport-elemzést végeznek. A költségek és hatások alapesetét egyváltozós érzékenységi analízissel vizsgáljuk. A nem paraméteres bootstrap módszert fogják használni az ICER mintavételi eloszlásának becslésére, majd a költséghatékonysági elfogadhatósági görbe kiszámítására a költséghatékonysági küszöbértékek tartományában.