Projekt PartoMa: Zapewnienie najlepszej możliwej opieki po porodzie w Tanzanii.

Tło

Na całym świecie każdego roku w związku z porodem umiera 300 000 kobiet i 5 milionów dzieci. Większość przeżyłaby, gdyby miała zapewnioną odpowiednią opiekę.

Opracowano wiele wytycznych klinicznych w celu poprawy opieki położniczej w warunkach o niskim poziomie zasobów. Często jednak nie przystają do kontekstowych realiów. Oddziały położnicze w placówkach o niskich zasobach często borykają się z ograniczonymi możliwościami, dużą rotacją personelu i niewykonalnym stosunkiem rodzących kobiet na opiekunkę porodową. To często uniemożliwia przestrzeganie międzynarodowych wytycznych klinicznych i wymaga badań nad skutecznym opracowaniem, wdrożeniem i zwiększeniem skali osiągalnych wytycznych klinicznych dla takich warunków.

Koncentracja projektu PartoMa na stworzeniu opartej na dowodach i pełnej szacunku opieki porodowej jest kluczowym priorytetem w osiąganiu Celów Zrównoważonego Rozwoju - w szczególności w zakresie przeżycia związanego z narodzinami i równości płci, ale także w odniesieniu do rozwoju społecznego i ograniczania ubóstwa. Również projekt PartoMa może służyć jako przykład kontekstowego opracowywania i wdrażania wytycznych dla innych obszarów ochrony zdrowia.

Badanie interwencyjne PartoMa Dar es Salaam zostanie przeprowadzone w pięciu oddziałach położniczych o największej liczbie oddziałów w szybko rozwijającym się centrum miejskim Dar es Salaam w Tanzanii: Szpital Amana, Szpital Temeke, Szpital Mwanyamala, Centrum Zdrowia Sinza i Centrum Zdrowia Mbagala R. . Każdego roku w tych pięciu placówkach odbywa się łącznie 50 000 porodów, co stanowi typowy przykład przeciążonych miejskich oddziałów położniczych w krajach o niskich dochodach. W tych kontekstach negatywny wpływ na jakość opieki ma brak personelu, stały wzrost liczby urodzeń spowodowany urbanizacją oraz zwiększone zapotrzebowanie na poród w placówce. Placówki te służą przede wszystkim kobietom o niższym statusie społeczno-ekonomicznym. Każda położna zazwyczaj opiekuje się co najmniej 3-6 rodzącymi kobietami jednocześnie.

Cele studiów

Analiza barier, czynników ułatwiających, skutków i kosztów wdrożenia wytycznych klinicznych zmodyfikowanych kontekstowo oraz szkoleń z niską dawką i wysoką częstotliwością w celu poprawy jakości opieki i przeżycia podczas porodu w pięciu miejskich, mało zasobnych i dużych oddziałach położniczych w Tanzanii .

Cele szczegółowe obejmują:

I. Przeprowadzenie oceny opieki okołoporodowej metodami mieszanymi w pięciu oddziałach położniczych, ze szczególnym uwzględnieniem obecnych i przeszłych struktur opieki, procesów sprawowania opieki i wyników porodu.

II. Zbadanie i opracowanie niezbędnych modyfikacji kontekstu dla interwencji PartoMa w zakresie wytycznych klinicznych i szkoleń, aby odzwierciedlić potrzeby i sytuację położnych oraz kobiet rodzących w pięciu oddziałach położniczych, a także ocenić, czy i w jaki sposób zasoby i doświadczenia, które interesariusze szpitali wnoszą do procesu informują i sterują procesem.

III. Ocena wpływu zmodyfikowanej kontekstowo interwencji PartoMa na postrzeganie, wiedzę i umiejętności wśród położnych, jakość opieki i wyniki porodu w pięciu oddziałach położniczych oraz jej opłacalność, a także możliwości i bariery w tym procesie.

IV. Opracowanie zestawu narzędzi do współtworzenia i wdrażania wytycznych klinicznych oraz powiązanych szkoleń, które mogą mieć znaczenie w zakresie zdrowia matki i poza nim.

Metodologia

Dokonamy oceny struktury, w ramach której świadczona jest opieka, przeanalizowane zostaną procesy sprawowania opieki oraz wskaźniki wyników porodowych. Wskaźniki strukturalne zostaną ocenione za pomocą ustrukturyzowanych kwestionariuszy dla opiekunów porodowych oraz listy kontrolnej dla każdej placówki. Aby ocenić proces śródporodowego podejmowania decyzji klinicznych, zostanie przeprowadzone badanie kliniczno-kontrolne wewnątrzszpitalnych urodzeń martwych płodów (dodatnie tętno płodu przy przyjęciu) i zgonów noworodków o masie co najmniej 1000 g, w porównaniu z losowo wybranymi kobietami ze zdrowymi wynikami okołoporodowymi (punktacja Apgar 7-10). Ponadto, aby ocenić jakość rutynowego gromadzenia i wykorzystywania danych klinicznych, przeanalizowane zostaną translacje z ocen klinicznych na zapisy w aktach przypadków (w tym wykorzystanie partografu) oraz z akt przypadków na rejestry szpitalne poprzez bezpośrednie, ustrukturyzowane obserwacje i przeglądy akt przypadków i rejestrów . Na koniec zostanie przeprowadzona szersza ocena wyników i trybów porodu dla wszystkich porodów w ciągu sześciu miesięcy.

Proces współtworzenia

Interwencja PartoMa z Zanzibaru, w tym wytyczne i szkolenia, zostanie zmodyfikowana zgodnie z potrzebami i okolicznościami położnych i kobiet w ciąży w kontekście Dar es Salaam. Na podstawie wyników analizy sytuacyjnej zespół badawczy opracuje pierwszy projekt zmodyfikowanej interwencji i udostępni go współtwórcom, w tym wykwalifikowanym położnikom, kierownictwu szpitala i kobietom, które rodziły w placówkach. Poprzez dyskusje w grupach fokusowych, współtwórcy podzielą się swoimi punktami widzenia, które będą stanowić podstawę do dalszych modyfikacji wytycznych i treści szkoleniowych oraz ewentualnych zmian w strategii wdrażania szkoleń.

Pierwszy miesiąc wdrożenia na pierwszym oddziale położniczym, na którym zostanie podjęta interwencja, będzie miał charakter pilotażowy i może prowadzić do dalszych modyfikacji.

Wdrażanie i ewaluacja interwencji

Ogólny projekt wdrożenia będzie pragmatyczną próbą klinową z randomizacją, w której każdy z pięciu oddziałów położniczych reprezentuje klaster otrzymujący interwencję na poziomie klastra. Oddziały położnicze w losowej kolejności będą otrzymywać interwencje z trzymiesięcznymi przerwami. Poziomy oceny, oparte na ścieżce logicznej, są zgodne z modelem Kirkpatricka, w tym postrzeganiem i reakcjami opiekunów, ich zmianami w nauce i praktykach opieki klinicznej oraz wynikającymi z nich zmianami w wynikach porodu. Koszt współtworzenia i wdrożenia zostanie zebrany wraz z całym badaniem w celu przeanalizowania przyrostowej opłacalności.

Ocena ilościowa

Podczas seminariów szkoleniowych oceniane będą percepcje uczestników, stopa zwrotu i uczenie się w czasie poprzez nadanie wszystkim uczestnikom unikalnego numeru badawczego. Ponieważ nie wypłaca się żadnych diet ani diet, a seminaria odbywają się poza godzinami pracy, obecność będzie uważana za wskaźnik zainteresowania i motywacji do zapoznania się z interwencją. Na każdym kwartalnym seminarium, w którym pracownicy służby zdrowia zdecydują się wziąć udział, zostaną poproszeni o wypełnienie opartej na kwestionariuszu oceny Likerta ich doświadczeń z interwencji oraz opartego na kwestionariuszu testu wiedzy i umiejętności (przed i po seminarium).

Pierwotne i drugorzędowe zmienne wyniku porodu będą mierzone prospektywnie od wartości początkowej do 12 miesięcy po interwencji ostatniej placówki, w tym urodzeń martwych dzieci o masie co najmniej 1000 g z dodatnim tętnem płodu przy przyjęciu, punktacją Apgar 1-6 i sposobem porodu. Dane dotyczące wyników będą zbierane codziennie z rejestrów szpitalnych i dokumentacji medycznej oraz porównywane z rutynowo prowadzonymi rejestrami urodzeń placówek. Kobiety kierowane do innych placówek podczas porodu będą monitorowane.

Podczas okresu bazowego oraz 5. i 10. miesiąca wdrożenia, struktura świadczenia opieki, wykorzystanie wytycznych PartoMa oraz elementy (nie)szacunkowej opieki zostaną ocenione poprzez ustrukturyzowane obserwacje. W celu oceny potencjalnych zmian w jakości opieki okołoporodowej, w każdej placówce w okresie wyjściowym oraz 9-12 miesięcy realizacji, w losowo wybranej podgrupie rodzących oraz wśród porodów przez cesarskie cięcie, zostaną przeprowadzone kryterialne audyty akt przypadków w każdej placówce i ekstrakcji próżniowej. Akta sprawy będą identyfikowane i włączane podczas ciągłego codziennego gromadzenia danych dotyczących wyników porodu. Wyniki analizy sytuacyjnej posłużą do obliczenia ostatecznej liczebności próby.

Ocena jakościowa

Odpowiednie ścieżki i czynniki kontekstowe przyczyniające się do potencjalnych wymiernych zmian w opiece i wynikach związanych z interwencją PartoMa zostaną rozpakowane. Podobnie jak w przypadku analizy sytuacyjnej, dochodzenie będzie początkowo ograniczone do dwóch obiektów, ale może zostać rozszerzone, jeśli pojawiające się ustalenia zasugerują zasadność zbadania innych obiektów (np. główne różnice w stosowaniu interwencji). Ten komponent zaangażuje personel porodowy i kierownictwo szpitala przy użyciu różnych metod jakościowych, badacz jakościowy ułatwi serię badań zadaniowych: zbadać bariery i ułatwienia w realizacji interwencji poprzez wywiady indywidualne; II. wywoływać „historie zmian” poprzez fotografię i prowadzenie pamiętnika; i III. rozpakować zbiorowe doświadczenia i perspektywy dotyczące mocnych stron i ograniczeń wytycznych PartoMa i powiązanych działań poprzez dyskusje w grupach fokusowych.

Ocena ekonomiczna

Pragmatyczna analiza opłacalności zostanie przeprowadzona z perspektywy opieki zdrowotnej i społeczeństwa, z uwzględnieniem kosztów przyrostowych i skutków związanych z interwencją. Dane o kosztach będą zbierane zarówno dla współtworzenia interwencji, jak i jej realizacji. Koszt będzie dotyczył transportu, czasu, materiałów potrzebnych do szkolenia, a także kosztów bieżących i kapitałowych obiektów szkoleniowych. Dane będą zbierane za pomocą kwestionariuszy uczestników i oryginałów rachunków za koszty bezpośrednie i pośrednie oraz codziennych raportów z działań facylitatorów, trenerów i ekspertów w trakcie współtworzenia i wdrażania. Do obliczenia kosztów na godzinę zostaną wykorzystane stałe stawki godzinowe oparte na krajowych siatkach wynagrodzeń. Koszty będą korygowane o stałe kursy walutowe i parytet siły nabywczej. Efekty będą mierzone w jednostkach naturalnych związanych z powikłaniami matczynymi, wewnątrzszpitalnymi porodami martwych płodów, punktacją w skali Apgar poniżej 7 i niewskazanymi medycznie cięciami cesarskimi. Stopa dyskontowa w wysokości 3% zostanie zastosowana zarówno do kosztów, jak i do efektu. Zmiany w wynikach urodzeń (urodzenia martwe i niski wynik w skali Apgar) zostaną przekształcone w lata życia skorygowane niepełnosprawnością (DALY) kohorty urodzeniowej przy użyciu najnowszych wag niepełnosprawności Obciążenia Chorób i konstrukcji modelu Markowa w celu oszacowania utraconych lub unikniętych DALY w perspektywa życia. Na koniec zostanie obliczony przyrostowy współczynnik efektywności kosztów (ICER) i powiązany z alternatywnymi strategiami poprawy opieki podczas porodu w kontekście niskich zasobów, w tym z często stosowanym progiem Światowej Organizacji Zdrowia wynoszącym trzykrotność krajowego produktu krajowego brutto na DALY w celu oszacowania Opłacalność. Analiza podgrup zostanie przeprowadzona dla rodzaju porodu (pochwowego, cesarskiego cięcia, porodu instrumentalnego). Podstawowy przypadek kosztów i skutków zostanie zbadany w jednowymiarowej analizie wrażliwości. Nieparametryczna metoda ładowania początkowego zostanie wykorzystana do oszacowania rozkładu próbkowania ICER, a następnie do obliczenia krzywej akceptowalności opłacalności w całym zakresie progów opłacalności.