El Proyecto PartoMa: Habilitación de la mejor atención posparto posible en Tanzania.

Fondo

A nivel mundial, 300.000 mujeres y 5 millones de niños mueren cada año en relación con el parto. La mayoría habría sobrevivido si hubieran recibido la atención adecuada.

Se han desarrollado múltiples guías clínicas para mejorar la atención de la maternidad en entornos de bajos recursos. Sin embargo, a menudo son incompatibles con las realidades contextuales. Las unidades de maternidad en entornos de bajos recursos a menudo se enfrentan a una capacidad limitada, una alta rotación de personal y una proporción impracticable de mujeres trabajadoras por asistente de parto. Esto a menudo hace que sea imposible adherirse a las pautas clínicas internacionales y requiere investigación sobre el desarrollo, la implementación y la ampliación efectivos de pautas clínicas alcanzables para tales entornos.

El enfoque del proyecto PartoMa en generar una atención del parto respetuosa y basada en evidencia es una prioridad clave para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sostenible, particularmente en la supervivencia relacionada con el parto y la igualdad de género, pero también en lo que respecta al desarrollo social y la reducción de la pobreza. Además, el proyecto PartoMa podría servir como ejemplo de desarrollo e implementación adaptados al contexto de pautas para otras áreas de atención médica.

El estudio de intervención PartoMa Dar es Salaam se llevará a cabo en las cinco unidades de maternidad de mayor volumen en el centro urbano de rápido crecimiento de Dar es Salaam, Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre y Mbagala R. Health Center . Un total de 50.000 nacimientos ocurren en estas cinco instalaciones cada año, brindando un ejemplo típico de unidades de maternidad urbanas sobrecargadas en países de bajos ingresos. En estos contextos, la calidad de la atención se ve afectada negativamente por la falta de personal, los aumentos persistentes de nacimientos debido a la urbanización y la mayor demanda de partos en centros de salud. Estas instalaciones atienden principalmente a mujeres de nivel socioeconómico más bajo. Cada asistente de parto normalmente se ocupa de al menos 3-6 mujeres en trabajo de parto simultáneamente.

Objetivos del estudio

Analizar las barreras, los facilitadores, los efectos y los costos de implementar guías clínicas modificadas por el contexto y capacitación de alta frecuencia y dosis bajas para mejorar la calidad de la atención y la supervivencia durante el parto en cinco unidades de maternidad urbanas, de bajos recursos y de alto volumen en Tanzania. .

Los objetivos específicos incluyen:

I. Realizar una evaluación de la atención intraparto de métodos mixtos en cinco unidades de maternidad, enfocándose en las estructuras presentes y pasadas en las que se brinda la atención, los procesos de atención y los resultados del parto.

II. Explorar y desarrollar las modificaciones de contexto necesarias para la intervención de PartoMa de pautas clínicas y capacitación para reflejar las necesidades y circunstancias de las parteras y las mujeres trabajadoras en las cinco unidades de maternidad, y evaluar si los recursos y experiencias que las partes interesadas del hospital aportan al proceso y cómo lo hacen. están informando y dirigiendo el proceso.

tercero Evaluar el impacto de la intervención PartoMa modificada por el contexto sobre las percepciones, el conocimiento y las habilidades entre las parteras, la calidad de la atención y los resultados del parto en las cinco unidades de maternidad, y su rentabilidad, así como las oportunidades y barreras en el proceso.

IV. Desarrollar un conjunto de herramientas para co-crear e implementar guías clínicas y capacitación asociada que pueda ser relevante dentro y más allá de la salud materna.

Metodología

Evaluaremos la estructura dentro de la cual se brinda la atención, se analizarán los procesos de atención y se analizarán los indicadores de resultados del parto. Los indicadores estructurales se evaluarán a través de cuestionarios estructurados para parteras y una lista de verificación para cada establecimiento. Para evaluar el proceso de toma de decisiones clínicas intraparto, se realizará un estudio de casos y controles de mortinatos intrahospitalarios (frecuencia cardíaca fetal positiva al ingreso) y muertes neonatales, con un peso de al menos 1000 g, en comparación con mujeres seleccionadas al azar con resultados perinatales saludables (puntuación de Apgar 7-10). Además, para evaluar la calidad de la recopilación y el uso de datos clínicos de rutina, se analizarán las traducciones de las evaluaciones clínicas a los registros de expedientes de casos (incluido el uso de partogramas) y de los expedientes de casos a los registros hospitalarios, mediante observaciones directas y estructuradas y revisiones de expedientes y registros de casos. . Finalmente, se llevará a cabo una evaluación más amplia de los resultados y modos de nacimiento para todos los nacimientos durante seis meses.

Proceso de co-creación

La intervención de PartoMa de Zanzíbar, incluidas las pautas y la capacitación, se modificará de acuerdo con las necesidades y circunstancias de las parteras y las mujeres embarazadas en el contexto de Dar es Salaam. Con base en los resultados del análisis situacional, el equipo de investigación desarrollará un primer borrador de la intervención modificada y lo compartirá con los co-creadores, incluidas las parteras capacitadas, la gerencia del hospital y las mujeres que han dado a luz en las instalaciones. A través de discusiones de grupos focales, los co-creadores compartirán sus perspectivas, lo que informará modificaciones adicionales de las pautas y el contenido de la capacitación, y posiblemente cambios en la estrategia de implementación de la capacitación.

El primer mes de implementación en la primera unidad de maternidad que recibirá la intervención funcionará como prueba piloto y podría dar lugar a modificaciones adicionales.

Implementación y evaluación de la intervención

El diseño de implementación general será un ensayo pragmático escalonado y aleatorizado por conglomerados en el que cada una de las cinco unidades de maternidad representa un conglomerado que recibe la intervención a nivel de conglomerado. En orden aleatorio, las unidades de maternidad recibirán la intervención con intervalos de tres meses. Informados por el camino lógico, los niveles de evaluación siguen el modelo de Kirkpatrick, incluidas las percepciones y reacciones de los asistentes de parto, sus cambios en el aprendizaje y las prácticas de atención clínica, y los cambios resultantes en los resultados del parto. El costo de la creación conjunta y la implementación se recopilará junto con todo el estudio para analizar la rentabilidad incremental.

Evaluación cuantitativa

Durante los seminarios de formación, se evaluarán las percepciones de los participantes, la tasa de retorno y el aprendizaje a lo largo del tiempo proporcionando a todos los asistentes un número de investigación único. Como no se pagan dietas ni dietas y los seminarios se realizan fuera del horario laboral, la asistencia se considerará un indicador de interés y motivación para conocer la intervención. En cada seminario trimestral al que los proveedores de salud elijan asistir, se les pedirá que completen una evaluación basada en un cuestionario de escala Likert sobre sus experiencias con la intervención y una prueba de conocimientos y habilidades de partograma basada en un cuestionario (antes y después del seminario).

Las variables de resultado del parto primario y secundario se medirán prospectivamente desde el inicio y hasta 12 meses después de que el último centro reciba la intervención, incluidos los mortinatos que pesan al menos 1000 g con frecuencia cardíaca fetal positiva al ingreso, puntaje de Apgar de 1 a 6 y modo de nacimiento. Los datos de los resultados se recopilarán diariamente de los registros hospitalarios y los registros médicos, y se cotejarán con los registros de nacimientos que se llevan de forma rutinaria en las instalaciones. Se dará seguimiento a las mujeres referidas a otras instalaciones durante el trabajo de parto.

Durante la línea de base y los meses de implementación 5 y 10, la estructura para la prestación de atención, el uso de las pautas de PartoMa y los elementos de atención (irrespetuosa) se evaluarán mediante observaciones estructuradas. Para evaluar los posibles cambios en la calidad de la atención intraparto, se realizarán auditorías basadas en criterios de los archivos de casos en cada centro durante la línea de base y los meses de implementación 9 a 12, entre un subgrupo seleccionado al azar de mujeres en trabajo de parto y entre nacimientos por cesárea de emergencia. y extracción al vacío. Los archivos de casos se identificarán e incluirán durante la recopilación diaria continua de datos de resultados de nacimientos. Los resultados del análisis situacional informarán los cálculos finales del tamaño de la muestra.

Evaluación cualitativa

Se desglosarán las vías relevantes y los factores contextuales que contribuyen a los posibles cambios medibles en la atención y los resultados relacionados con la intervención de PartoMa. Al igual que en el análisis situacional, esta investigación se limitará inicialmente a dos de las instalaciones, pero puede ampliarse si los hallazgos emergentes sugieren la relevancia de estudiar otras instalaciones (p. diferencias importantes en el uso de la intervención). Este componente involucrará a las parteras y al liderazgo del hospital utilizando diferentes métodos cualitativos, un investigador cualitativo facilitará una serie de investigaciones basadas en tareas: i. examinar las barreras y facilitadores en la implementación de la intervención a través de entrevistas individuales; ii. obtener 'historias de cambio' a través de la fotografía y el mantenimiento de un diario; y iii. desempaque las experiencias y perspectivas colectivas sobre las fortalezas y limitaciones de las pautas de PartoMa y las actividades asociadas a través de discusiones de grupos focales.

Evaluación económica

Se llevará a cabo un análisis pragmático de rentabilidad desde una perspectiva social y de atención de la salud, considerando los costos incrementales y los efectos relacionados con la intervención. Se recopilarán datos de costos tanto para la creación conjunta de la intervención como para la implementación. El costo se relacionará con el transporte, el tiempo, los productos básicos para las capacitaciones, así como los costos de funcionamiento y de capital de las instalaciones de capacitación. Los datos se recopilarán mediante cuestionarios de los participantes y recibos originales de costos directos e indirectos, así como informes diarios sobre las actividades de los facilitadores, capacitadores y expertos durante la creación conjunta y la implementación. Se utilizarán tarifas horarias fijas basadas en escalas salariales nacionales para calcular los costos por hora. Los costos se ajustarán por tipos de cambio fijos y paridad de poder adquisitivo. Los efectos se medirán en unidades naturales relacionadas con complicaciones maternas, mortinatos intrahospitalarios, puntuación de Apgar inferior a 7 y cesáreas no médicamente indicadas. Se aplicará una tasa de descuento del 3% tanto en costos como en efectos. Los cambios en los resultados de los nacimientos (mortinatos y puntaje de Apgar bajo) se transformarán en años de vida ajustados por discapacidad (DALY) de una cohorte de nacimiento mediante el uso de las últimas ponderaciones de discapacidad de la carga de enfermedad y la construcción de un modelo de Markov para estimar los DALY perdidos o evitados en un perspectiva de por vida. Finalmente, se calculará la razón de costo-efectividad incremental (ICER) y se relacionará con estrategias alternativas para mejorar la atención durante el parto en un contexto de bajos recursos, incluido el umbral de la Organización Mundial de la Salud de uso frecuente de tres veces el Producto Interno Bruto nacional por DALY para estimar rentabilidad. Se realizará un análisis de subgrupos por modalidad de parto (vaginal, cesárea, parto instrumentado). El caso base de costos y efectos se explorará en un análisis de sensibilidad univariante. Se utilizará el método de arranque no paramétrico para estimar la distribución de muestreo de la ICER y, posteriormente, calcular la curva de aceptabilidad de la rentabilidad en un rango de umbrales de rentabilidad.