Het PartoMa-project: de beste zorg na de bevalling mogelijk maken in Tanzania.

Achtergrond

Wereldwijd sterven jaarlijks 300.000 vrouwen en 5 miljoen kinderen in verband met de bevalling. De meesten zouden het hebben overleefd als ze de juiste zorg hadden gekregen.

Er zijn meerdere klinische richtlijnen ontwikkeld om kraamzorg te verbeteren in omgevingen met weinig middelen. Ze zijn echter vaak onverenigbaar met de contextuele realiteit. Kraamklinieken in omgevingen met weinig middelen hebben vaak te maken met een beperkte capaciteit, een hoog personeelsverloop en een onwerkbare verhouding van werkende vrouwen per vroedvrouw. Dit maakt het vaak onmogelijk om zich te houden aan internationale klinische richtlijnen en vraagt ​​om onderzoek naar effectieve ontwikkeling, implementatie en opschaling van haalbare klinische richtlijnen voor dergelijke settings.

De focus van het PartoMa-project op het genereren van evidence-based en respectvolle bevallingszorg is een belangrijke prioriteit om de doelstellingen voor duurzame ontwikkeling te bereiken - met name op het gebied van geboortegerelateerde overleving en gendergelijkheid, maar ook met betrekking tot maatschappelijke ontwikkeling en armoedebestrijding. Ook zou het PartoMa-project als voorbeeld kunnen dienen voor contextspecifieke ontwikkeling en implementatie van richtlijnen voor andere gebieden van de gezondheidszorg.

De PartoMa Dar es Salaam-interventiestudie zal worden uitgevoerd in de vijf kraamafdelingen met het hoogste volume in het snelgroeiende stedelijke centrum van Dar es Salaam, Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre en Mbagala R. Health Center . In deze vijf faciliteiten vinden elk jaar in totaal 50.000 geboorten plaats, wat een typisch voorbeeld is van overbelaste stedelijke kraamafdelingen in lage-inkomenslanden. In deze contexten wordt de kwaliteit van de zorg negatief beïnvloed door een gebrek aan personeel, een aanhoudende stijging van het aantal geboorten als gevolg van verstedelijking en een grotere vraag naar geboorten in een instelling. Deze faciliteiten dienen voornamelijk vrouwen met een lagere sociaaleconomische achtergrond. Elke verloskundige zorgt doorgaans voor minstens 3-6 werkende vrouwen tegelijk.

Studie doelstellingen

Om belemmeringen, facilitators, effecten en kosten te analyseren van het implementeren van context-gemodificeerde klinische richtlijnen en laaggedoseerde, hoogfrequente training om de kwaliteit van zorg en overleving tijdens de geboorte te verbeteren in vijf stedelijke, weinig middelen en hoogvolume kraamafdelingen in Tanzania .

De specifieke doelstellingen omvatten:

I. Een mixed-methods intrapartum zorgevaluatie uitvoeren in vijf kraamafdelingen, gericht op de huidige en vroegere structuren waarbinnen zorg wordt verleend, processen van zorgverlening en geboorte-uitkomsten.

II. Onderzoeken en ontwikkelen van noodzakelijke contextaanpassingen voor de PartoMa-interventie van klinische richtlijnen en training om de behoeften en omstandigheden van vroedvrouwen en barende vrouwen in de vijf kraamafdelingen weer te geven, en om te beoordelen of en hoe de middelen en ervaringen die belanghebbenden van het ziekenhuis inbrengen in het proces informeren en sturen het proces.

III. De impact beoordelen van de contextgemodificeerde PartoMa-interventie op percepties, kennis en vaardigheden onder verloskundigen, kwaliteit van zorg en geboorte-uitkomsten in de vijf kraamafdelingen, en de kosteneffectiviteit ervan, evenals kansen en belemmeringen in het proces.

IV. Een toolkit ontwikkelen voor het co-creëren en implementeren van klinische richtlijnen en bijbehorende training die van belang kunnen zijn binnen en buiten de gezondheid van moeders.

Methodologie

We beoordelen de structuur waarbinnen zorg wordt verleend, processen van zorgverlening en indicatoren voor geboorte-uitkomsten worden geanalyseerd. Structurele indicatoren zullen worden beoordeeld door middel van gestructureerde vragenlijsten voor vroedvrouwen en een checklist voor elke instelling. Om het proces van intrapartum klinische besluitvorming te beoordelen, zal een case-control studie worden uitgevoerd van doodgeboorte in het ziekenhuis (positieve foetale hartslag bij opname) en neonatale sterfte, met een gewicht van ten minste 1000 g, vergeleken met willekeurig geselecteerde vrouwen met gezonde perinatale uitkomsten (Apgar-score 7-10). Om de kwaliteit van routinematige verzameling en gebruik van klinische gegevens te beoordelen, zullen bovendien de vertalingen van klinische beoordelingen naar opnamen van dossiers (inclusief gebruik van partografen) en van dossiers naar ziekenhuisregisters worden geanalyseerd door middel van directe, gestructureerde observaties en beoordelingen van dossiers en registers. . Ten slotte zal gedurende zes maanden een bredere beoordeling van de uitkomsten en geboortewijzen worden uitgevoerd voor alle geboorten.

Co-creatie proces

De PartoMa-interventie vanuit Zanzibar, inclusief richtlijnen en training, zal worden aangepast aan de behoeften en omstandigheden van vroedvrouwen en zwangere vrouwen in de context van Dar es Salaam. Op basis van de resultaten van de situatieanalyse zal een eerste ontwerp van de aangepaste interventie worden ontwikkeld door het onderzoeksteam en worden gedeeld met mede-makers, waaronder bekwame vroedvrouwen, ziekenhuismanagement en vrouwen die in de faciliteiten zijn bevallen. Door middel van focusgroepdiscussies zullen co-creators hun perspectieven delen, die zullen leiden tot verdere aanpassingen van de richtlijnen en trainingsinhoud, en mogelijk wijzigingen in de trainingsimplementatiestrategie.

De eerste implementatiemaand in de eerste kraamafdeling waar de ingreep wordt uitgevoerd, fungeert als pilottest en kan leiden tot verdere aanpassingen.

Implementatie en evaluatie van interventies

Het algemene ontwerp van de implementatie zal een pragmatisch, getrapt wigvormig, clustergerandomiseerd onderzoek zijn waarbij elk van de vijf kraamafdelingen een cluster vertegenwoordigt dat de interventie op clusterniveau ontvangt. In willekeurige volgorde krijgen de kraamafdelingen de ingreep met tussenpozen van drie maanden. Geïnformeerd door het logische pad, volgen de evaluatieniveaus het Kirkpatrick-model, inclusief percepties en reacties van vroedvrouwen, hun veranderingen in leer- en klinische zorgpraktijken en resulterende veranderingen in geboorte-uitkomsten. De kosten van co-creatie en implementatie zullen samen met het gehele onderzoek worden verzameld om de incrementele kosteneffectiviteit te analyseren.

Kwantitatieve evaluatie

Tijdens de trainingsseminars worden de perceptie van de deelnemers, het terugkeerpercentage en het leren in de tijd beoordeeld door alle aanwezigen een uniek onderzoeksnummer te geven. Aangezien er geen dagvergoedingen of toelagen worden betaald en de seminars buiten de werkuren plaatsvinden, wordt aanwezigheid beschouwd als een indicatie van interesse en motivatie om meer te weten te komen over de interventie. Bij elk driemaandelijks seminar dat zorgverleners willen bijwonen, wordt hen gevraagd een op Likert-schaal gebaseerde evaluatie in te vullen over hun ervaringen met de interventie en een op vragenlijsten gebaseerde kennis- en partografische vaardigheidstest (voor en na het seminar).

De primaire en secundaire uitkomstvariabelen van de geboorte zullen prospectief worden gemeten vanaf de basislijn en tot 12 maanden nadat de laatste faciliteit de interventie heeft ontvangen, inclusief doodgeboorte met een gewicht van ten minste 1000 g met een positieve foetale hartslag bij opname, Apgar-score 1-6 en geboortewijze. De uitkomstgegevens zullen dagelijks worden verzameld uit ziekenhuisregisters en medische dossiers, en worden gekruist met de routinematig bijgehouden geboorteregisters van de faciliteiten. Vrouwen die tijdens de bevalling naar andere voorzieningen zijn verwezen, zullen worden opgevolgd.

Tijdens de nulmeting en de 5e en 10e implementatiemaand zullen de structuur van de zorgverlening, het gebruik van de PartoMa-richtlijnen en elementen van (on)respectvolle zorg worden beoordeeld door middel van gestructureerde observaties. Om mogelijke veranderingen in de kwaliteit van intrapartumzorg te beoordelen, zullen in elke faciliteit op criteria gebaseerde audits van dossiers worden uitgevoerd tijdens de basislijn en de 9e tot 12e implementatiemaand, onder een willekeurig geselecteerde subgroep van werkende vrouwen, en onder geboorten door middel van een keizersnede. en vacuüm extractie. Dossiers zullen worden geïdentificeerd en opgenomen tijdens de voortdurende dagelijkse verzameling van geboorte-uitkomstgegevens. De resultaten van de situationele analyse vormen de basis voor de berekening van de uiteindelijke steekproefomvang.

Kwalitatieve evaluatie

Relevante trajecten en contextuele factoren die bijdragen aan de mogelijk meetbare veranderingen in zorg en resultaten met betrekking tot de PartoMa-interventie zullen worden uitgepakt. Net als bij de situatieanalyse zal dit onderzoek in eerste instantie beperkt blijven tot twee van de faciliteiten, maar het kan worden uitgebreid als uit nieuwe bevindingen blijkt dat het relevant is om andere faciliteiten te bestuderen (bijv. grote verschillen in interventiegebruik). Dit onderdeel zal verloskundigen en ziekenhuisleiders betrekken met behulp van verschillende kwalitatieve methoden, een kwalitatief onderzoeker zal een reeks taakgebaseerde onderzoeken faciliteren: i. belemmeringen en facilitators onderzoeken bij de implementatie van de interventie door middel van individuele interviews; ii. 'stories of change' uitlokken door middel van fotografie en dagboeken; en iii. verzamel collectieve ervaringen en perspectieven op de sterke en zwakke punten van de PartoMa-richtlijnen en bijbehorende activiteiten door middel van focusgroepdiscussies.

Economische evaluatie

Er zal een pragmatische kosteneffectiviteitsanalyse worden uitgevoerd vanuit een gezondheidszorg- en maatschappelijk perspectief, rekening houdend met incrementele kosten en effecten die verband houden met de interventie. Zowel voor de co-creatie van de interventie als voor de uitvoering zullen kostengegevens worden verzameld. De kosten zullen betrekking hebben op transport, tijd, grondstoffen voor trainingen en lopende en kapitaalkosten voor trainingsfaciliteiten. Gegevens zullen worden verzameld door middel van vragenlijsten voor deelnemers en originele kwitanties voor directe en indirecte kosten, evenals dagelijkse rapporten over activiteiten van facilitators, trainers en experts tijdens co-creatie en implementatie. Voor de berekening van de kosten per uur worden vaste uurtarieven op basis van landelijke salarisschalen gehanteerd. De kosten worden aangepast op basis van vaste wisselkoersen en koopkrachtpariteit. Effecten zullen worden gemeten in natuurlijke eenheden gerelateerd aan maternale complicaties, doodgeboorten in het ziekenhuis, Apgar-score lager dan 7 en niet-medisch geïndiceerde keizersneden. Zowel voor kosten als voor effect wordt een disconteringsvoet van 3% gehanteerd. Veranderingen in geboorte-uitkomsten (doodgeboorte en lage Apgar-score) zullen worden getransformeerd naar Disability-Adjusted Life Years (DALY's) van een geboortecohort door gebruik te maken van de laatste ziektelast voor invaliditeitsgewichten en de constructie van een Markov-model om DALY's verloren of afgewend te schatten in een levenslange perspectief. Ten slotte zal de incrementele kosteneffectiviteitsratio (ICER) worden berekend en gerelateerd aan alternatieve strategieën voor het verbeteren van de zorg tijdens de geboorte in een context met weinig middelen, inclusief de veelgebruikte drempel van de Wereldgezondheidsorganisatie van drie keer het nationale bruto binnenlands product per DALY om te schatten kosten efficiëntie. Subgroepanalyse zal worden uitgevoerd voor geboortewijze (vaginaal, keizersnede, instrumentele bevalling). Het basisscenario van kosten en effect wordt onderzocht in univariate gevoeligheidsanalyse. Niet-parametrische bootstrap-methode zal worden gebruikt om de steekproefverdeling van de ICER te schatten en vervolgens de kosteneffectiviteitsaanvaardbaarheidscurve te berekenen over een reeks kosteneffectiviteitsdrempels.