Il progetto PartoMa: consentire la migliore assistenza post parto possibile in Tanzania.

Sfondo

A livello globale, 300.000 donne e 5 milioni di bambini muoiono ogni anno in relazione al parto. La maggior parte sarebbe sopravvissuta se avesse ricevuto cure adeguate.

Molteplici linee guida cliniche sono state sviluppate per migliorare l'assistenza alla maternità in contesti con poche risorse. Tuttavia, sono spesso incompatibili con le realtà contestuali. Le unità di maternità in contesti con risorse limitate spesso hanno a che fare con una capacità limitata, un elevato turnover del personale e un rapporto impraticabile di partorienti per assistente al parto. Questo spesso rende impossibile aderire alle linee guida cliniche internazionali e richiede una ricerca sullo sviluppo, l'implementazione e l'aumento efficaci delle linee guida cliniche realizzabili per tali contesti.

L'attenzione del progetto PartoMa sulla generazione di un'assistenza al parto basata sull'evidenza e rispettosa è una priorità fondamentale per raggiungere gli Obiettivi di sviluppo sostenibile, in particolare per quanto riguarda la sopravvivenza legata alla nascita e l'uguaglianza di genere, ma anche per quanto riguarda lo sviluppo della società e la riduzione della povertà. Inoltre, il progetto PartoMa potrebbe servire da esempio di sviluppo e implementazione di linee guida su misura per il contesto per altre aree dell'assistenza sanitaria.

Lo studio di intervento PartoMa Dar es Salaam sarà condotto nelle cinque unità di maternità a più alto volume nel centro urbano in rapida crescita di Dar es Salaam, in Tanzania: Amana Hospital, Temeke Hospital, Mwanyamala Hospital, Sinza Health Centre e Mbagala R. Health Center . Un totale di 50.000 nascite si verificano ogni anno in queste cinque strutture, fornendo un tipico esempio di unità di maternità urbane sovraccariche nei paesi a basso reddito. In questi contesti, la qualità dell'assistenza è influenzata negativamente dalla mancanza di personale, dal persistente aumento delle nascite dovuto all'urbanizzazione e dall'aumento della domanda di strutture per il parto. Queste strutture servono principalmente donne di basso background socioeconomico. Ogni assistente al parto in genere si prende cura di almeno 3-6 donne in travaglio contemporaneamente.

Obiettivi dello studio

Analizzare le barriere, i facilitatori, gli effetti e i costi dell'implementazione delle linee guida cliniche modificate dal contesto e della formazione a basso dosaggio e ad alta frequenza per migliorare la qualità dell'assistenza e la sopravvivenza durante il parto in cinque unità di maternità urbane, con poche risorse e ad alto volume in Tanzania .

Gli obiettivi specifici includono:

I. Effettuare una valutazione dell'assistenza intrapartum con metodi misti in cinque unità di maternità, concentrandosi sulle strutture presenti e passate all'interno delle quali viene fornita l'assistenza, sui processi di erogazione dell'assistenza e sugli esiti del parto.

II. Esplorare e sviluppare le modifiche di contesto necessarie per l'intervento PartoMa di linee guida cliniche e formazione per riflettere i bisogni e le circostanze delle assistenti al parto e delle donne in travaglio nelle cinque unità di maternità, e valutare se e come le risorse e le esperienze che le parti interessate dell'ospedale apportano al processo stanno informando e guidando il processo.

III. Valutare l'impatto dell'intervento PartoMa modificato dal contesto su percezioni, conoscenze e abilità tra gli assistenti al parto, la qualità dell'assistenza e gli esiti del parto nelle cinque unità di maternità, e il suo rapporto costo-efficacia, nonché le opportunità e gli ostacoli nel processo.

IV. Sviluppare un toolkit per la co-creazione e l'implementazione di linee guida cliniche e formazione associata che possano essere rilevanti all'interno e oltre la salute materna.

Metodologia

Valuteremo la struttura all'interno della quale viene fornita l'assistenza, verranno analizzati i processi di erogazione dell'assistenza e gli indicatori di esito alla nascita. Gli indicatori strutturali saranno valutati attraverso questionari strutturati per gli assistenti al parto e una checklist per ogni struttura. Per valutare il processo decisionale clinico intrapartum, sarà condotto uno studio caso-controllo su nati morti intraospedalieri (frequenza cardiaca fetale positiva al momento del ricovero) e decessi neonatali, con un peso di almeno 1000 g, rispetto a donne selezionate casualmente con esiti perinatali sani (punteggio di Apgar 7-10). Inoltre, per valutare la qualità della raccolta e dell'uso di dati clinici di routine, saranno analizzate le traduzioni dalle valutazioni cliniche alle registrazioni dei fascicoli (compreso l'uso del partografo) e dai fascicoli ai registri ospedalieri, mediante osservazioni e revisioni dirette e strutturate di fascicoli e registri . Infine, sarà condotta una valutazione più ampia degli esiti e delle modalità di nascita per tutte le nascite durante i sei mesi.

Processo di co-creazione

L'intervento di PartoMa da Zanzibar, comprese le linee guida e la formazione, sarà modificato in base alle esigenze e alle circostanze delle assistenti al parto e delle donne incinte nel contesto di Dar es Salaam. Sulla base dei risultati dell'analisi situazionale, una prima bozza dell'intervento modificato sarà sviluppata dal gruppo di ricerca e condivisa con i co-creatori, tra cui assistenti al parto qualificati, dirigenti ospedalieri e donne che hanno partorito presso le strutture. Attraverso discussioni di focus group, i co-creatori condivideranno le loro prospettive, che informeranno ulteriori modifiche delle linee guida e del contenuto della formazione, e possibilmente modifiche alla strategia di implementazione della formazione.

Il primo mese di implementazione nella prima unità di maternità a ricevere l'intervento funzionerà come test pilota e potrebbe portare a ulteriori modifiche.

Attuazione e valutazione degli interventi

Il progetto di implementazione generale sarà un pragmatico trial randomizzato a grappolo a cuneo in cui ciascuna delle cinque unità di maternità rappresenta un cluster che riceve l'intervento a livello di cluster. In ordine casuale, le unità di maternità riceveranno l'intervento con intervalli trimestrali. Informati dal percorso logico, i livelli di valutazione seguono il modello di Kirkpatrick, comprese le percezioni e le reazioni degli assistenti al parto, i loro cambiamenti nell'apprendimento e nelle pratiche di assistenza clinica e i conseguenti cambiamenti nei risultati della nascita. Il costo della co-creazione e implementazione sarà raccolto insieme all'intero studio per analizzare il rapporto costo-efficacia incrementale.

Valutazione quantitativa

Durante i seminari di formazione, le percezioni dei partecipanti, il tasso di ritorno e l'apprendimento nel tempo saranno valutati fornendo a tutti i partecipanti un numero di ricerca univoco. Poiché non vengono pagate diarie o indennità ei seminari si svolgono al di fuori dell'orario di lavoro, la frequenza sarà considerata un indicatore di interesse e motivazione a conoscere l'intervento. Ad ogni seminario trimestrale a cui gli operatori sanitari scelgono di partecipare, verrà chiesto loro di compilare una valutazione basata su questionario su scala Likert sulle loro esperienze dell'intervento e un test di conoscenza basato su questionario e abilità partografiche (prima e dopo il seminario).

Le variabili dell'esito della nascita primaria e secondaria saranno misurate in modo prospettico dal basale e fino a 12 mesi dopo che l'ultima struttura ha ricevuto l'intervento, compresi i nati morti che pesano almeno 1000 g con frequenza cardiaca fetale positiva al momento del ricovero, punteggio Apgar 1-6 e modalità di nascita. I dati sugli esiti saranno raccolti quotidianamente dai registri ospedalieri e dalle cartelle cliniche e confrontati con i registri delle nascite regolarmente tenuti dalle strutture. Le donne indirizzate ad altre strutture durante il travaglio saranno seguite.

Durante la linea di base e il 5° e 10° mese di implementazione, la struttura per l'erogazione dell'assistenza, l'utilizzo delle linee guida PartoMa e gli elementi dell'assistenza (dis)rispettosa saranno valutati mediante osservazioni strutturate. Per valutare i potenziali cambiamenti nella qualità dell'assistenza intrapartum, saranno condotti audit basati su criteri dei file dei casi in ciascuna struttura durante il periodo di base e il 9°-12° mese di implementazione, tra un sottogruppo selezionato a caso di donne in travaglio e tra le nascite con taglio cesareo d'emergenza e aspirazione sottovuoto. I file dei casi saranno identificati e inclusi durante la raccolta giornaliera continua dei dati sugli esiti delle nascite. I risultati dell'analisi situazionale informeranno i calcoli finali della dimensione del campione.

Valutazione qualitativa

Verranno svelati i percorsi rilevanti ei fattori contestuali che contribuiscono ai potenziali cambiamenti misurabili nell'assistenza e nei risultati relativi all'intervento di PartoMa. Come nell'analisi situazionale, questa indagine sarà inizialmente limitata a due delle strutture, ma potrebbe ampliarsi se i risultati emergenti suggeriscono la rilevanza dello studio di altre strutture (ad es. principali differenze nell'uso dell'intervento). Questo componente coinvolgerà gli assistenti al parto e la leadership ospedaliera utilizzando diversi metodi qualitativi, un ricercatore qualitativo faciliterà una serie di indagini basate su compiti: i. esaminare barriere e facilitatori nell'attuazione dell'intervento attraverso interviste individuali; ii. suscitare "storie di cambiamento" attraverso la fotografia e la tenuta del diario; e iii. disimballare esperienze e prospettive collettive sui punti di forza e sui limiti delle linee guida PartoMa e delle attività associate attraverso discussioni di focus group.

Valutazione economica

Verrà condotta un'analisi pragmatica del rapporto costo-efficacia dal punto di vista dell'assistenza sanitaria e della società, considerando i costi incrementali e gli effetti correlati all'intervento. I dati sui costi saranno raccolti sia per la co-creazione dell'intervento che per l'implementazione. Il costo riguarderà il trasporto, il tempo, le merci per la formazione, nonché i costi di gestione e di capitale per le strutture di formazione. I dati saranno raccolti dai questionari dei partecipanti e dalle ricevute originali per i costi diretti e indiretti, nonché dai rapporti giornalieri sulle attività di facilitatori, formatori ed esperti durante la co-creazione e l'implementazione. Per calcolare i costi orari verranno utilizzate tariffe orarie fisse basate sulle tabelle salariali nazionali. I costi saranno adeguati ai tassi di cambio a tempo fisso e alla parità di potere d'acquisto. Gli effetti saranno misurati in unità naturali relative a complicazioni materne, nati morti intraospedalieri, punteggio Apgar inferiore a 7 e tagli cesarei non indicati dal punto di vista medico. Un tasso di sconto del 3% sarà applicato sia ai costi che all'effetto. I cambiamenti negli esiti della nascita (nati morti e basso punteggio di Apgar) saranno trasformati in anni di vita aggiustati per la disabilità (DALY) di una coorte di nascita utilizzando gli ultimi pesi di disabilità del Burden of Disease e la costruzione di un modello di Markov per stimare i DALY persi o evitati in un prospettiva della vita. Infine, il rapporto incrementale costo-efficacia (ICER) sarà calcolato e correlato a strategie alternative per migliorare l'assistenza durante il parto in un contesto di risorse limitate, inclusa la soglia frequentemente utilizzata dall'Organizzazione mondiale della sanità di tre volte il prodotto interno lordo nazionale per DALY per stimare efficacia dei costi. L'analisi dei sottogruppi sarà condotta per modalità di nascita (vaginale, taglio cesareo, parto strumentale). Il caso base dei costi e dell'effetto sarà esplorato nell'analisi di sensibilità univariata. Il metodo bootstrap non parametrico verrà utilizzato per stimare la distribuzione campionaria dell'ICER e successivamente calcolare la curva di accettabilità costo-efficacia attraverso una serie di soglie di costo-efficacia.