PartoMa 프로젝트: 탄자니아에서 최상의 출산 후 관리를 가능하게 합니다.

배경

전 세계적으로 매년 30만 명의 여성과 500만 명의 어린이가 출산과 관련하여 사망합니다. 적절한 보살핌을 받았다면 대부분은 살아남았을 것입니다.

자원이 부족한 환경에서 출산 관리를 개선하기 위해 여러 임상 지침이 개발되었습니다. 그러나 그들은 종종 상황적 현실과 양립할 수 없습니다. 자원이 부족한 환경의 산부인과에서는 종종 제한된 수용 인원, 높은 직원 이직률, 조산사당 일하는 여성의 비율이 낮습니다. 이것은 종종 국제 임상 지침을 준수하는 것을 불가능하게 만들고 그러한 설정에 대해 달성 가능한 임상 지침의 효과적인 개발, 구현 및 확장에 대한 연구를 요구합니다.

PartoMa 프로젝트는 증거 기반의 정중한 출산 관리에 초점을 맞추는 것이 지속 가능한 개발 목표(특히 출생 관련 생존 및 양성 평등뿐만 아니라 사회 개발 및 빈곤 감소와 관련됨)를 달성하기 위한 핵심 우선 순위입니다. 또한 PartoMa 프로젝트는 다른 의료 분야에 대한 지침의 상황에 맞는 개발 및 구현의 예가 될 수 있습니다.

PartoMa 다르에스살람 개입 연구는 탄자니아 다르에스살람의 빠르게 성장하는 도시 중심에서 가장 규모가 큰 5개 산부인과에서 수행됩니다: Amana 병원, Temeke 병원, Mwanyamala 병원, Sinza 건강 센터 및 Mbagala R. 건강 센터 . 매년 이 5개 시설에서 총 50,000건의 출산이 발생하며 저소득 국가의 도시 산부인과 시설에 과중한 부담을 주는 전형적인 예입니다. 이러한 맥락에서 인력 부족, 도시화로 인한 지속적인 출산 증가, 시설 출산에 대한 수요 증가로 인해 케어의 질은 부정적인 영향을 받습니다. 이러한 시설은 주로 사회경제적 배경이 낮은 여성에게 서비스를 제공합니다. 각 조산사는 일반적으로 최소 3-6명의 산모를 동시에 돌봅니다.

연구 목표

탄자니아의 5개 도시, 저자원 및 대량 산부인과에서 출산 중 관리 및 생존의 질을 개선하기 위해 상황에 맞게 수정된 임상 지침 및 저용량, 고주파 훈련을 구현하는 장벽, 촉진제, 효과 및 비용을 분석합니다. .

구체적인 목표는 다음과 같습니다.

I. 5개의 산부인과 단위에서 혼합 방법 산후 관리 평가를 수행하며, 관리가 제공되는 현재 및 과거 구조, 관리 제공 프로세스 및 출산 결과에 중점을 둡니다.

II. 5개 산부인과에서 조산사 및 노동 여성의 요구와 상황을 반영하기 위한 임상 지침 및 교육의 PartoMa 중재에 필요한 상황 수정을 탐색 및 개발하고 병원 이해 관계자가 프로세스에 제공하는 리소스 및 경험 여부와 방법을 평가합니다. 프로세스를 알리고 조정하고 있습니다.

III. 상황에 따라 수정된 PartoMa 개입이 조산사 사이의 인식, 지식 및 기술, 5개 산부인과의 진료 품질 및 출산 결과, 비용 효율성, 프로세스의 기회 및 장벽에 미치는 영향을 평가합니다.

IV. 산모 건강 내외에 관련이 있을 수 있는 임상 지침 및 관련 교육을 공동으로 만들고 구현하기 위한 툴킷을 개발합니다.

방법론

우리는 치료가 제공되는 구조, 치료 전달 과정 및 출산 결과 지표를 분석할 것입니다. 구조적 지표는 조산사를 위한 구조화된 설문지와 시설별 체크리스트를 통해 평가됩니다. 분만 중 임상 의사결정 과정을 평가하기 위해 건강한 주산기 결과(Apgar 점수)를 가진 무작위로 선택된 여성과 비교하여 체중이 최소 1000g 이상인 병원 내 사산(입원 시 양성 태아 심박수) 및 신생아 사망에 대해 환자-대조군 연구가 수행됩니다. 7-10). 또한 일상적인 임상 데이터 수집 및 사용의 품질을 평가하기 위해 임상 평가에서 사례 파일 기록(파트그래프 사용 포함)으로의 변환 및 사례 파일에서 병원 등록부로의 변환을 사례 파일 및 등록부에 대한 직접적이고 구조화된 관찰 및 검토를 통해 분석합니다. . 마지막으로, 6개월 동안 모든 출산에 대해 결과 및 출산 방식에 대한 보다 광범위한 평가가 수행될 것입니다.

공동 창작 과정

가이드라인과 교육을 포함한 잔지바르의 PartoMa 개입은 다르에스살람 상황에서 조산사와 임산부의 필요와 상황에 따라 수정될 것입니다. 상황 분석 결과를 바탕으로 연구팀은 수정된 개입의 초안을 개발하고 숙련된 조산사, 병원 관리 및 해당 시설에서 출산한 여성을 포함한 공동 작성자와 공유할 예정입니다. 포커스 그룹 토론을 통해 공동 제작자는 지침 및 교육 내용의 추가 수정 사항과 교육 구현 전략의 변경 사항을 알리는 관점을 공유합니다.

개입을 받는 첫 번째 산부인과 단위의 첫 번째 구현 달은 파일럿 테스트로 기능할 것이며 추가 수정으로 이어질 수 있습니다.

개입 실행 및 평가

전반적인 구현 설계는 5개의 산부인과 단위 각각이 클러스터 수준에서 중재를 받는 클러스터를 나타내는 실용적인 단계적 쐐기 클러스터 무작위 시험이 될 것입니다. 산부인과 병동은 무작위 순서로 3개월 간격으로 중재를 받게 됩니다. 논리적 경로에 의해 정보를 받은 평가 수준은 조산사의 인식 및 반응, 학습 및 임상 치료 관행의 변화, 출산 결과의 변화를 포함하여 Kirkpatrick 모델을 따릅니다. 공동 생성 및 구현 비용은 증분 비용 효율성을 분석하기 위해 전체 연구와 함께 수집됩니다.

정량적 평가

교육 세미나 동안 모든 참석자에게 고유한 연구 번호를 제공하여 참가자의 인식, 회수율 및 시간 경과에 따른 학습을 평가합니다. 일당이나 수당이 지급되지 않고 세미나가 근무 시간 외에 열리기 때문에 출석은 개입에 대해 배우고자 하는 관심과 동기의 지표로 간주됩니다. 의료 서비스 제공자가 참석하기로 선택한 각 분기별 세미나에서 그들은 개입 경험에 대한 리커트 척도 설문 기반 평가와 설문 기반 지식 및 파트그래프 기술 테스트(세미나 전후)를 작성해야 합니다.

1차 및 2차 출산 결과 변수는 기준선부터 마지막 ​​시설이 개입을 받은 후 12개월까지 전향적으로 측정되며, 여기에는 입원 시 양성 태아 심박수, Apgar 점수 1-6, 출생 방식이 있는 최소 1000g의 사산이 포함됩니다. 결과 데이터는 병원 등록부 및 의료 기록에서 매일 수집되며 시설의 일상적으로 보관되는 출생 등록부와 교차 확인됩니다. 분만 중 다른 시설로 이송된 여성은 후속 조치를 받게 됩니다.

기준선과 5번째 및 10번째 구현 개월 동안 구조화된 관찰을 통해 치료 제공 구조, PartoMa 지침의 사용 및 (무)존중 치료 요소를 평가합니다. 산후 관리의 잠재적인 변화를 평가하기 위해 기준선 및 9~12번째 시행 개월 동안 각 시설에서 무작위로 선택된 분만 중인 여성 하위 그룹과 응급 제왕절개 출산 사이에서 사례 파일에 대한 기준 기반 감사가 수행됩니다. 및 진공 추출. 출생 결과 데이터의 지속적인 일일 수집 중에 사례 파일이 식별되고 포함됩니다. 상황 분석 결과는 최종 표본 크기 계산에 영향을 미칩니다.

정성적 평가

PartoMa 개입과 관련된 치료 및 결과의 잠재적인 측정 가능한 변화에 기여하는 관련 경로 및 상황적 요인이 공개됩니다. 상황 분석에서와 같이 이 조사는 처음에는 시설 중 두 곳으로 제한되지만, 새로운 발견이 다른 시설(예: 개입 사용의 주요 차이점). 이 구성 요소는 다양한 질적 방법을 사용하여 조산사와 병원 경영진을 참여시킬 것이며 질적 연구원은 일련의 작업 기반 조사를 촉진합니다. i. 개별 인터뷰를 통해 개입을 시행하는 데 있어 장애물과 촉진제를 조사합니다. ii. 사진과 일기를 통해 '변화의 이야기'를 이끌어냅니다. 및 iii. 포커스 그룹 토론을 통해 PartoMa 지침 및 관련 활동의 강점과 한계에 대한 집단적 경험과 관점을 풀어보십시오.

경제성 평가

실용적인 비용 효율성 분석은 개입과 관련된 증분 비용 및 효과를 고려하여 의료 및 사회적 관점에서 수행됩니다. 개입 공동 생성 및 구현 모두에 대해 비용 데이터가 수집됩니다. 비용은 훈련 시설의 운영 및 자본 비용뿐만 아니라 훈련을 위한 운송, 시간, 상품과 관련됩니다. 참가자 설문지와 직간접 비용에 대한 원본 영수증, 공동 창작 및 구현 전반에 걸친 진행자, 트레이너 및 전문가의 활동에 대한 일일 보고서를 통해 데이터가 수집됩니다. 시간당 비용을 계산하는 데 국가 급여 기준에 따른 고정 시급이 사용됩니다. 비용은 고정 시간 환율과 구매력 평가에 따라 조정됩니다. 효과는 모성 합병증, 병원 내 사산, 7 미만의 Apgar 점수 및 의학적으로 지시되지 않은 제왕 절개와 관련된 자연 단위로 측정됩니다. 비용과 효과 모두 3%의 할인율이 적용됩니다. 출생 결과의 변화(사산 및 낮은 아프가 점수)는 최신 질병 부담 장애 가중치 및 Markov 모델 구성을 사용하여 출생 코호트의 장애 조정 수명(DALY)으로 변환되어 DALY 손실 또는 회피를 추정합니다. 평생 관점. 마지막으로 ICER(Incremental Cost-Effectiveness Ratio)을 계산하고 DALY당 국내 총생산의 3배라는 자주 사용되는 세계 보건 기구 임계값을 포함하여 저자원 상황에서 출산 중 관리를 개선하기 위한 대체 전략과 관련하여 추정합니다. 비용 효율성. 분만 방식(질분만, 제왕절개, 도구 분만)에 대해 하위 그룹 분석을 실시합니다. 단변량 민감도 분석에서 비용 및 효과의 기본 사례를 살펴봅니다. 비모수적 부트스트랩 방법을 사용하여 ICER의 샘플링 분포를 추정한 다음 비용 효율성 임계값 범위에서 비용 효율성 허용 곡선을 계산합니다.