腹腔镜胆囊切除术中斜肋下、后路或双腹横肌平面阻滞的比较

腹腔镜胆囊切除术是最常见的手术之一。 腹腔镜胆囊切除术是一种侵入性较小的技术，可提供早期活动并减少住院时间，因此通常优于剖腹手术。 在腹腔镜胆囊切除术中，腹部右侧至少有 4 个套针切口，分别位于上腹、脐、锁骨中肋下和腋前肋下区域。 一些患者的中/右下腹部有引流管。 因此，腹部的右侧是腹壁阻滞的目标侧。

大部分患者主诉术后需要阿片类药物的中度疼痛，主要在上腹部、下腹部和肩部。 疼痛由三个部分组成；前腹壁躯体痛、气腹引起的内脏痛和牵涉性肩痛。 预防术后疼痛对于减少呼吸系统并发症很重要，住院时间也能提高患者满意度。 阿片类药物由于其恶心呕吐和呼吸抑制等副作用而不太受欢迎，尽管它更适合中度和重度疼痛。 腹横肌平面 (TAP) 阻滞是最优选的腹壁阻滞，可提供有效的术后疼痛控制，以减少围手术期镇痛药（如阿片类药物）的需求。

TAP 阻滞首先由 Rafi 通过解剖标志技术描述，然后由 Hebbard 在超声引导下描述。 TAP 阻滞是一种局部技术和计划阻滞，可阻断支配前腹壁和侧腹壁并穿过肌肉的内斜肌和腹横肌之间的胸腰神经。 超声依次显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌。 通过在腹内斜肌（或腹直肌）和腹横肌之间注射局部麻醉剂，通过水分离技术对筋膜进行低回声纺锤形分离。 皮节扩散与肋下、斜肋下和后路不同。

在斜肋下TAP阻滞中，麻醉药液扩散到T6-L1神经的位置，因此适用于脐上和脐下的手术。 其他一些研究表明，后路 TAP 阻滞可以阻断 T5 至 L1 胸腰椎神经，从而扩散到椎旁间隙。 后路 TAP 阻滞的椎旁扩散表明，通过阻断胸腰椎交感神经链，镇痛效果将持久，并将扩散到更广泛的皮区。 在这项研究中，研究人员旨在比较腹腔镜胆囊切除术患者斜肋下阻滞、后阻滞和双 TAP 阻滞的镇痛效果和阿片类药物节省效果。 利用后入路的椎旁延伸和前腹壁斜肋下入路的广泛传播，双 TAP 阻滞应该会导致较低的疼痛评分。

所有患者都将接受全身麻醉。 对于术前用药，咪达唑仑 0.03mg/kg 将用于所有患者。 在麻醉诱导时，患者将接受异丙酚 2 mg/kg、芬太尼 2 μg/kg 和罗库溴铵 0.6 mg/kg IV。 在足够的肌肉松弛后，患者将被经口气管插管。 将使用七氟醚和空气/O2 混合物维持全身麻醉。 通过调节压力控制的机械通气，呼气末二氧化碳分压将保持在 32 至 36 mmHg 之间。 所有患者都将在皮肤闭合前静脉注射曲马多 1mg/kg、扑热息痛 1gr 和昂丹司琼 8mg。 将对所有患者进行术后超声引导的右斜肋下和后 TAP 阻滞。 术后从术后护理室（第 0 小时）开始，然后是第 2、4、6、8、12 和 24 小时，通过静息和运动数字评定量表 (NRS) 评估疼痛强度，通过针刺试验、Ramsey 镇静量表评估感觉皮节受累程度、恶心和呕吐评分，以及抢救镇痛用药要求都会被记录下来。 除了心率，血压，呼吸频率，外周血氧饱和度，动员时间，如果有任何副作用，将在上述时间记录。 NRS≥4的患者将接受右酮洛芬50mg作为解救镇痛药物。 如果 NRS≥7 将给予曲马多 100mg。

该研究将在获得了解该研究和潜在风险的患者的书面知情同意后开始。 该研究是一项前瞻性、临床、随机对照、四盲和单中心研究。 计划有 60 名接受腹腔镜胆囊切除术的患者参与。 患者将被随机分为三组，每组 20 名患者。