Jämförelse av oblique subcostal, posterior eller dubbel transversus abdominis plane block vid laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi är en av de vanligaste operationerna. Laparoskopisk kolecystektomi är en mindre invasiv teknik som ger tidig mobilisering och minskar sjukhusvårdstiden och är därför ofta föredra framför laparotomi. Det finns ett minimum av 4 trocharsnitt på höger sida av buken vid epigastriska, navelsträngs-, midclavikulära subkostala och främre axillära subkostala regionerna vid laparoskopisk kolecystektomi. Vissa patienter har en dräneringsslang i mitten/nedre högra buken. Den högra sidan av buken är således målsidan för bukväggsblock.

De flesta patienter klagar över måttlig smärta efter operation som kräver opioider, mestadels i övre delen av buken, nedre delen av buken och axeln. Smärtan har tre komponenter; somatisk smärta vid främre bukväggen, visceral smärta orsakad av pneumoperitoneum och refererad axelsmärta. Att förebygga postoperativ smärta är viktigt för att minska respiratoriska komplikationer och sjukhusvårdstid förbättrar också patienttillfredsställelsen. Opioider föredras mindre på grund av deras biverkningar som illamående-kräkningar och andningsdepression, även om det är att föredra för måttlig och svår smärta. TAP-blocket (Transversus abdominis plane) är det mest föredragna bukväggsblocket för att ge effektiv postoperativ smärtkontroll för att minska perioperativa analgetiska behov som opioider.

TAP-blocket beskrevs först av Rafi av anatomisk landmärketeknik och sedan av Hebbard med ultraljudsvägledning. TAP-block är en regional teknik och ett planblock som blockerar de thoracolumbar nerverna som innerverar den främre och laterala bukväggen och passerar in mellan musklernas inre sneda och transversus abdominis. Extern sned, inre sned och transversus abdominismuskler visas sekventiellt med ultraljud. En hypoechoisk, spindelformad separation av fascian med hydrodissektionsteknik utförs genom lokalbedövningsinjektion mellan den inre sneda muskeln (eller rectus abdominis) och transversus abdominis-muskeln. Dermatomal spridning är differentierad med subcostal, oblique subcostal och posterior tillvägagångssätt.

I sned subkostalt TAP-block sprids bedövningslösning över platsen för T6-L1-nerverna och är därför lämpliga för operationer vid både den övre och nedre naveln. Vissa andra studier visar att bakre TAP-block kan blockera T5 till L1 thoracolumbar nerver och därigenom spridas till paravertebralt utrymme. Den paravertebrala spridningen av det bakre TAP-blocket antyder att den analgetiska effekten kommer att vara långvarig genom att blockera den thoracolumbar sympatiska kedjan och sprids till ett bredare dermatomalt område. I denna studie syftade utredarna till att jämföra den smärtstillande effekten och opioidsparande effekter av sneda subkostala, bakre och dubbla TAP-block hos patienter som genomgår laparoskopisk kolecystektomi. Genom att dra fördel av den paravertebrala förlängningen av den bakre tillvägagångssättet och den breda spridningen av den sneda subkostala tillvägagångssättet på den främre bukväggen, är det tänkt att det dubbla TAP-blocket kommer att resultera i lägre smärtpoäng.

Alla patienter kommer att ha generell anestesi. För premedicinering kommer midazolam 0,03 mg/kg att användas för alla patienter. Vid induktion av anestesin kommer patienterna att få propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg och rokuronium 0,6 mg/kg IV. Efter tillräckligt med muskelavslappning kommer patienter att intuberas orotrakealt. Allmän anestesi kommer att upprätthållas med sevofluran och luft/O2-blandning. Det slutliga koldioxidpartialtrycket kommer att hållas mellan 32 och 36 mmHg genom att justera den tryckkontrollerade mekaniska ventilationen. Alla patienter kommer att få tramadol 1mg/kg, paracetamol 1gr och ondansetron 8mg intravenöst innan huden stängs. Postoperativt ultraljudsstyrda höger sneda subkostala och bakre TAP-block kommer att utföras på alla patienter. Postoperativt med start vid postoperativ vårdenhet (0:e timmen) sedan 2:a, 4:e, 6:e, 8:e, 12:e och 24:e timmarna smärtintensitet enligt numerisk ratingskala (NRS) i vila och med rörelse, sensorisk dermatomal involvering genom nålstickstest, Ramsey sedationsskala , resultat för illamående och kräkningar, och krav på räddningsanalgetiska läkemedel kommer att registreras. Förutom hjärtfrekvens kommer blodtryck, andningsfrekvens, perifer syremättnad, mobiliseringstid, eventuella biverkningar att registreras vid ovan nämnda timmar. Patienter med NRS≥4 kommer att få dexketoprofen 50 mg som analgetisk räddningsmedicin. Om NRS≥7 kommer tramadol 100 mg att administreras.

Studien kommer att starta efter att ha fått skriftligt informerat samtycke från patienter som är informerade om studien och potentiella risker. Studien är en prospektiv, klinisk, randomiserad kontrollerad, fyrdubbelblind och monocenterstudie. Deltagande av de 60 patienter som genomgick laparoskopisk kolecystektomi hade planerats. Patienterna kommer att randomiseras i tre grupper om 20 patienter vardera.