Sammenligning av oblique subcostal, posterior eller dual transversus abdominis plane blokk i laparoskopisk kolecystektomi

Laparoskopisk kolecystektomi er en av de hyppigste operasjonene. Laparoskopisk kolecystektomi er en mindre invasiv teknikk som gir tidlig mobilisering og reduserer sykehusinnleggelsestiden og foretrekkes derfor ofte fremfor laparotomi. Det er minimum 4 trochar-snitt på høyre side av magen ved epigastrisk, umbilical, midclavicular subcostal og anterior aksillære subcostal regioner ved laparoskopisk kolecystektomi. Noen pasienter har dreneringsslange i midten/nedre høyre mage. Dermed er høyre side av magen målsiden for bukveggblokker.

De fleste pasienter klager over moderate smerter etter operasjon som krever opioider, for det meste i øvre del av magen, nedre del av magen og skulderen. Smerten har tre komponenter; somatisk smerte ved fremre bukvegg, visceral smerte forårsaket av pneumoperitoneum og refererte skuldersmerter. Forebygging av postoperativ smerte er viktig for å redusere respirasjonskomplikasjoner og sykehusinnleggelse forbedrer også pasienttilfredsheten. Opioider foretrekkes mindre på grunn av deres bivirkninger som kvalme-oppkast og respirasjonsdepresjon, selv om det er å foretrekke ved moderate og sterke smerter. Transversus abdominis plane (TAP) blokk er den mest foretrukne bukveggblokken for å gi effektiv postoperativ smertekontroll for å redusere perioperative analgetiske behov som opioider.

TAP-blokken ble først beskrevet av Rafi av anatomisk landemerketeknikk, deretter av Hebbard med ultralydveiledning. TAP-blokk er en regional teknikk og en planblokk som blokkerer thoracolumbar-nervene som innerverer den fremre og laterale bukveggen og passerer inn mellom musklenes indre skrå og transversus abdominis. Ekstern skrå-, indre skrå- og transversus abdominis-muskler vises sekvensielt ved ultralyd. En hypoekkoisk, spindelformet separasjon av fascien ved hydrodisseksjonsteknikk utføres ved lokalbedøvelsesinjeksjon mellom den indre skråmuskelen (eller rectus abdominis) og transversus abdominismuskelen. Dermatomal spredning er differensiert med subcostal, oblique subcostal og posterior tilnærminger.

I skrå subkostal TAP-blokk sprer bedøvelsesløsningen seg over plasseringen av T6-L1-nerver, og er dermed egnet for operasjoner ved både øvre og nedre navle. Noen andre studier viser at bakre TAP-blokk kan blokkere T5 til L1 thoracolumbar nerver og dermed spre seg inn i paravertebralt rom. Den paravertebrale spredningen av den bakre TAP-blokken antyder at den smertestillende effekten vil være langvarig ved å blokkere den thoracolumbar sympatiske kjeden og vil spre seg til et bredere dermatomalt område. I denne studien hadde etterforskerne som mål å sammenligne den smertestillende effekten og opioidbesparende effekter av skrå subkostale, bakre og doble TAP-blokker hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi. Ved å dra fordel av den paravertebrale forlengelsen av den bakre tilnærmingen og den brede spredningen av den skrå subkostale tilnærmingen på den fremre bukveggen, er det ment å være den doble TAP-blokken som vil resultere i lavere smertescore.

Alle pasienter vil ha generell anestesi. For premedisinering vil midazolam 0,03 mg/kg brukes til alle pasienter. Ved induksjon av anestesien vil pasientene få propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg og rokuronium 0,6 mg/kg IV. Etter nok muskelavslapping vil pasienter intuberes orotrakealt. Generell anestesi vil opprettholdes med sevofluran og luft/O2-blanding. Partialtrykket for karbondioksid ved endetid vil opprettholdes mellom 32 og 36 mmHg ved å justere den trykkkontrollerte mekaniske ventilasjonen. Alle pasienter vil få tramadol 1mg/kg, paracetamol 1gr og ondansetron 8mg intravenøst ​​før huden lukkes. Postoperativt ultralydveiledet høyre oblique subcostal og posterior TAP-blokker vil bli utført på alle pasienter. Postoperativt med start ved postoperativ behandlingsenhet (0. time) deretter 2., 4., 6., 8., 12. og 24. time smerteintensitet etter numerisk vurderingsskala (NRS) i hvile og med bevegelse, sensorisk dermatomal involvering ved nålestikktest, Ramsey sedasjonsskala , kvalme og brekninger og behov for redning av smertestillende medisiner vil bli registrert. I tillegg til hjertefrekvens, vil blodtrykk, respirasjonsfrekvens, perifer oksygenmetning, mobiliseringstid, eventuelle bivirkninger bli registrert på de nevnte timene. Pasienter med NRS≥4 vil få dexketoprofen 50 mg som rednings-analgetisk medisin. Hvis NRS≥7 vil tramadol 100 mg bli administrert.

Studien vil starte etter å ha fått skriftlig informert samtykke fra pasienter som er informert om studien og potensielle risikoer. Studien er en prospektiv, klinisk, randomisert kontrollert, firedobbelt blindet og monosenterstudie. Det var planlagt deltakelse av de 60 pasientene som gjennomgikk laparoskopisk kolecystektomi. Pasientene vil bli randomisert i tre grupper på 20 pasienter hver.