Vergleich des schrägen subkostalen, posterioren oder dualen Transversus-Abdominis-Plane-Blocks bei der laparoskopischen Cholezystektomie

Die laparoskopische Cholezystektomie ist eine der häufigsten Operationen. Die laparoskopische Cholezystektomie ist eine weniger invasive Technik, die eine frühe Mobilisierung ermöglicht und die Krankenhausaufenthaltszeit verkürzt, weshalb sie häufig der Laparotomie vorgezogen wird. Bei der laparoskopischen Cholezystektomie sind mindestens 4 Trokareinschnitte auf der rechten Seite des Abdomens in den epigastrischen, umbilikalen, subkostalen und anterioren axillären Subkostalregionen vorhanden. Einige Patienten haben einen Drainageschlauch im mittleren/unteren rechten Bauch. Somit ist die rechte Seite des Abdomens die Zielseite für Bauchwandblockaden.

Die meisten Patienten klagen über mäßige Schmerzen nach Operationen, die Opioide erfordern, hauptsächlich im Oberbauch, Unterbauch und in der Schulter. Der Schmerz hat drei Komponenten; somatische Schmerzen an der vorderen Bauchwand, viszerale Schmerzen durch Pneumoperitoneum und ausstrahlende Schulterschmerzen. Die Vermeidung postoperativer Schmerzen ist wichtig, um Atemwegskomplikationen zu reduzieren, und die Krankenhausaufenthaltsdauer verbessert auch die Patientenzufriedenheit. Opioide werden aufgrund ihrer Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und Atemdepression weniger bevorzugt, obwohl dies bei mäßigen und starken Schmerzen vorzuziehen ist. Der Transversus-Abdominis-Plane-Block (TAP) ist der am meisten bevorzugte Bauchwandblock, um eine effektive postoperative Schmerzkontrolle zu bieten und den perioperativen Bedarf an Analgetika wie Opioiden zu reduzieren.

Der TAP-Block wurde zuerst von Rafi durch anatomische wegweisende Technik und dann von Hebbard mit ultrasonographischer Führung beschrieben. TAP-Block ist eine regionale Technik und ein Planblock, der die thorakolumbalen Nerven blockiert, die die vordere und seitliche Bauchwand innervieren und zwischen dem inneren schrägen Bauchmuskel und dem transversalen Bauchmuskel verlaufen. Die äußeren schrägen, inneren schrägen und transversalen Bauchmuskeln werden nacheinander sonographisch dargestellt. Eine echoarme, spindelförmige Trennung der Faszien durch Hydrodissektionstechnik wird durch Injektion eines Lokalanästhetikums zwischen dem M. obliquus internus (oder M. rectus abdominis) und dem M. transversus abdominis durchgeführt. Dermatomale Ausbreitung wird mit subkostalen, schrägen subkostalen und posterioren Zugängen unterschieden.

Beim schrägen subkostalen TAP-Block verteilt sich die Anästhesielösung über die Stelle der T6-L1-Nerven und ist daher für Operationen sowohl oberhalb als auch unterhalb des Nabels geeignet. Einige andere Studien zeigen, dass ein posteriorer TAP-Block die thorakolumbalen Nerven T5 bis L1 blockieren kann, wodurch er sich in den paravertebralen Raum ausbreitet. Die paravertebrale Ausbreitung des posterioren TAP-Blocks legt nahe, dass die analgetische Wirksamkeit durch Blockieren der thorakolumbalen sympathischen Kette langanhaltend ist und sich auf einen breiteren Dermatombereich ausbreitet. In dieser Studie wollten die Forscher die analgetische Wirksamkeit und opioidsparende Wirkung von schrägen subkostalen, posterioren und dualen TAP-Blöcken bei Patienten vergleichen, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen. Unter Ausnutzung der paravertebralen Verlängerung des posterioren Zugangs und der weiten Ausbreitung des schrägen subkostalen Zugangs an der vorderen Bauchwand soll der duale TAP-Block zu niedrigeren Schmerzwerten führen.

Alle Patienten erhalten eine Vollnarkose. Als Prämedikation wird Midazolam 0,03 mg/kg für alle Patienten verwendet. Zu Beginn der Anästhesie erhalten die Patienten 2 mg/kg Propofol, 2 μg/kg Fentanyl und 0,6 mg/kg Rocuronium i.v. Nach ausreichender Muskelentspannung werden die Patienten orotracheal intubiert. Die Vollnarkose wird mit Sevofluran und einem Luft/O2-Gemisch aufrechterhalten. Der endtidale Kohlendioxidpartialdruck wird durch Anpassung der druckkontrollierten mechanischen Beatmung zwischen 32 und 36 mmHg gehalten. Alle Patienten erhalten Tramadol 1 mg/kg, Paracetamol 1 g und Ondansetron 8 mg intravenös vor dem Hautverschluss. Postoperativ werden bei allen Patienten ultraschallgeführte rechtsschräge subkostale und posteriore TAP-Blöcke durchgeführt. Postoperativ ab postoperativer Station (0. Stunde) dann 2., 4., 6., 8., 12. und 24. Stunde Schmerzintensität nach numerischer Ratingskala (NRS) in Ruhe und bei Bewegung, sensorische Dermatombeteiligung durch Nadelstichtest, Ramsey-Sedierungsskalen , Übelkeits- und Erbrechenwerte und die Anforderungen an analgetische Notfallmedikamente werden aufgezeichnet. Neben der Herzfrequenz werden Blutdruck, Atemfrequenz, periphere Sauerstoffsättigung, Mobilisationszeit, eventuelle Nebenwirkungen zu den oben genannten Zeiten erfasst. Patienten mit NRS≥4 erhalten Dexketoprofen 50 mg als analgetische Notfallmedikation. Wenn NRS ≥ 7, werden 100 mg Tramadol verabreicht.

Die Studie beginnt nach Einholung einer schriftlichen Einverständniserklärung der Patienten, die über die Studie und mögliche Risiken informiert wurden. Die Studie ist eine prospektive, klinische, randomisierte, kontrollierte, vierfach verblindete und monozentrische Studie. Die Teilnahme der 60 Patienten, die sich einer laparoskopischen Cholezystektomie unterziehen, war geplant. Die Patienten werden in drei Gruppen von jeweils 20 Patienten randomisiert.