Comparação do bloqueio do plano subcostal oblíquo, posterior ou duplo transverso do abdome na colecistectomia laparoscópica

A colecistectomia laparoscópica é uma das operações mais frequentes. A colecistectomia laparoscópica é uma técnica menos invasiva que proporciona mobilização precoce e reduz o tempo de internação, portanto, frequentemente preferida à laparotomia. Há um mínimo de 4 incisões trocalares no lado direito do abdome nas regiões epigástrica, umbilical, subcostal hemiclavicular e subcostal axilar anterior na colecistectomia laparoscópica. Alguns pacientes têm um tubo de drenagem no abdome médio/inferior direito. Assim, o lado direito do abdome é o lado alvo para os bloqueios da parede abdominal.

A maioria dos pacientes queixa-se de dor moderada após a cirurgia que requer opioides, principalmente na parte superior do abdômen, na parte inferior do abdômen e no ombro. A dor tem três componentes; dor somática na parede abdominal anterior, dor visceral causada por pneumoperitônio e dor referida no ombro. A prevenção da dor pós-operatória é importante para reduzir as complicações respiratórias e o tempo de internação também melhora a satisfação do paciente. Os opioides são menos preferidos devido a seus efeitos colaterais, como náuseas, vômitos e depressão respiratória, embora sejam preferíveis para dores moderadas e intensas. O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) é o bloqueio da parede abdominal mais preferido para fornecer controle eficaz da dor pós-operatória para reduzir a necessidade de analgésicos perioperatórios, como opioides.

O bloqueio TAP foi descrito pela primeira vez por Rafi pela técnica de marcos anatômicos e depois por Hebbard com orientação ultrassonográfica. O bloqueio TAP é uma técnica regional e um bloqueio plano que bloqueia os nervos toracolombares que inervam a parede abdominal anterior e lateral e passam entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome. Os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome são exibidos sequencialmente pela ultrassonografia. Uma separação hipoecóica e fusiforme da fáscia pela técnica de hidrodissecção é realizada pela injeção de anestésico local entre o músculo oblíquo interno (ou reto abdominal) e o músculo transverso do abdome. A disseminação dermatomal é diferenciada com abordagens subcostal, subcostal oblíqua e posterior.

No bloqueio TAP subcostal oblíquo, a solução anestésica se espalha pela localização dos nervos T6-L1, portanto, adequada para cirurgias na parte superior e inferior do umbigo. Alguns outros estudos mostram que o bloqueio TAP posterior pode bloquear os nervos toracolombares T5 a L1, espalhando-se para o espaço paravertebral. A disseminação paravertebral do bloqueio TAP posterior sugere que a eficácia analgésica será duradoura ao bloquear a cadeia simpática toracolombar e se espalhará para uma área dermatomal mais ampla. Neste estudo, os investigadores tiveram como objetivo comparar a eficácia analgésica e os efeitos poupadores de opioides dos bloqueios subcostal oblíquo, posterior e TAP duplo em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica. Aproveitando a extensão paravertebral da abordagem posterior e a ampla extensão da abordagem subcostal oblíqua na parede abdominal anterior, supõe-se que o bloqueio TAP duplo resultará em escores de dor mais baixos.

Todos os pacientes terão anestesia geral. Para pré-medicação, midazolam 0,03mg/kg será usado para todos os pacientes. Na indução da anestesia, os pacientes receberão propofol 2 mg/kg, fentanil 2 μg/kg e rocurônio 0,6 mg/kg IV. Após relaxamento muscular suficiente, os pacientes serão intubados orotraquealmente. A anestesia geral será mantida com sevoflurano e mistura ar/O2. A pressão parcial de dióxido de carbono expirado será mantida entre 32 e 36 mmHg ajustando a ventilação mecânica controlada por pressão. Todos os pacientes receberão tramadol 1mg/kg, paracetamol 1gr e ondansetron 8mg por via intravenosa antes do fechamento da pele. No pós-operatório, serão realizados bloqueios subcostal direito oblíquo e TAP posterior guiados por ultrassom em todos os pacientes. Pós-operatório começando na unidade de cuidados pós-operatórios (0ª hora) e depois 2ª, 4ª, 6ª, 8ª, 12ª e 24ª horas intensidade da dor por escala de classificação numérica (NRS) em repouso e com movimento, envolvimento de dermátomos sensoriais por teste de picada de agulha, escalas de sedação de Ramsey , pontuações de náusea e vômito e requisitos de medicação analgésica de resgate serão registrados. Além da frequência cardíaca, pressão arterial, frequência respiratória, saturação periférica de oxigênio, tempo de mobilização, efeitos colaterais, se houver, serão registrados nas horas mencionadas. Pacientes com NRS≥4 receberão dexcetoprofeno 50mg como medicação analgésica de resgate. Se NRS≥7 tramadol 100mg será administrado.

O estudo começará após obter o consentimento informado por escrito dos pacientes que são informados sobre o estudo e os riscos potenciais. O estudo é um estudo prospectivo, clínico, randomizado, controlado, quádruplo-cego e monocêntrico. A participação dos 60 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica foi planejada. Os pacientes serão randomizados em três grupos de 20 pacientes cada.