Сравнение косой подреберной, задней или двойной блокады поперечной плоскости живота при лапароскопической холецистэктомии

Лапароскопическая холецистэктомия является одной из наиболее частых операций. Лапароскопическая холецистэктомия является менее инвазивной техникой, которая обеспечивает раннюю мобилизацию и сокращает время госпитализации, поэтому часто предпочтительнее лапаротомии. При лапароскопической холецистэктомии на правой стороне живота в эпигастральной, пупочной, среднеключичной подреберной и передней подмышечной подреберной областях делают как минимум 4 разреза троакаром. У некоторых пациентов имеется дренажная трубка в средней/нижней правой части живота. Таким образом, правая сторона живота является целевой стороной для блокады брюшной стенки.

Большинство пациентов жалуются на умеренную боль после операции, требующей опиоидов, в основном в верхней части живота, нижней части живота и плече. Боль состоит из трех компонентов; соматическая боль на передней брюшной стенке, висцеральная боль, вызванная пневмоперитонеумом, и иррадиирующая боль в плече. Предотвращение послеоперационной боли важно для уменьшения респираторных осложнений, а время госпитализации также повышает удовлетворенность пациентов. Опиоиды менее предпочтительны из-за их побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и угнетение дыхания, хотя они предпочтительнее при умеренной и сильной боли. Блокада поперечной плоскости живота (ТАП) является наиболее предпочтительной блокадой брюшной стенки для обеспечения эффективного послеоперационного контроля боли для снижения потребности в периоперационных анальгетиках, таких как опиоиды.

TAP-блок был впервые описан Rafi с помощью анатомической ориентировой техники, а затем Hebbard с ультразвуковым контролем. ТАР-блокада представляет собой регионарную технику и плановую блокаду, при которой блокируются грудопоясничные нервы, иннервирующие переднюю и боковую брюшную стенку и проходящие между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышцы живота визуализируются последовательно с помощью УЗИ. Гипоэхогенное, веретенообразное разделение фасции методом гидродиссекции выполняется путем инъекции местного анестетика между внутренней косой мышцей (или прямой мышцей живота) и поперечной мышцей живота. Дерматомное распространение дифференцируют с подреберным, косым подреберным и задним доступами.

При косой подреберной ТАР-блокаде раствор анестетика распространяется по месту расположения нервов T6-L1, что подходит для операций как выше, так и ниже пупка. Некоторые другие исследования показывают, что задняя ТАР-блокада может блокировать грудопоясничные нервы от T5 до L1, тем самым распространяясь в паравертебральное пространство. Паравертебральное распространение задней ТАР-блокады предполагает, что анальгетическая эффективность будет длительной за счет блокады грудопоясничной симпатической цепи и распространится на более широкую дерматомальную область. В этом исследовании исследователи стремились сравнить обезболивающую эффективность и опиоид-сберегающие эффекты косой подреберной, задней и двойной ТАР-блокад у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Используя преимущество паравертебрального расширения заднего доступа и широкого распространения косого подреберного доступа на передней брюшной стенке, предполагается, что двойная ТАР-блокада приведет к снижению оценки боли.

У всех пациентов будет общая анестезия. Для премедикации всем пациентам будет использоваться мидазолам в дозе 0,03 мг/кг. При индукции анестезии пациенты будут получать пропофол 2 мг/кг, фентанил 2 мкг/кг и рокуроний 0,6 мг/кг внутривенно. После достаточной мышечной релаксации пациенту проводят оротрахеальную интубацию. Общая анестезия будет поддерживаться севофлураном и смесью воздух/O2. Парциальное давление углекислого газа в конце выдоха будет поддерживаться на уровне от 32 до 36 мм рт. ст. путем регулировки механической вентиляции с контролируемым давлением. Все пациенты будут получать трамадол 1 мг/кг, парацетамол 1 г и ондансетрон 8 мг внутривенно перед закрытием кожи. Всем пациентам в послеоперационном периоде будет выполнена правая косая подреберная и задняя ТАР-блокада под ультразвуковым контролем. В послеоперационном периоде в послеоперационном отделении (0-й час), затем во 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 12-й и 24-й час Интенсивность боли по числовой оценочной шкале (ЧШР) в покое и при движении, сенсорное поражение дерматомы по пин-прик-тесту, шкале седации Рамсея , тошнота и рвота, а также потребности в обезболивающих препаратах будут зарегистрированы. Помимо частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, периферического насыщения кислородом, времени мобилизации, побочных эффектов, если таковые имеются, будут регистрироваться в вышеупомянутые часы. Пациенты с NRS≥4 будут получать 50 мг декскетопрофена в качестве обезболивающего препарата неотложной помощи. Если NRS≥7, назначают трамадол 100 мг.

Исследование начнется после получения письменного информированного согласия от пациентов, которые проинформированы об исследовании и потенциальных рисках. Исследование представляет собой проспективное клиническое рандомизированное контролируемое четырехкратное слепое моноцентровое исследование. Планировалось участие 60 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию. Пациенты будут рандомизированы в три группы по 20 человек в каждой.