Comparaison du bloc plan sous-costal oblique, postérieur ou double transverse de l'abdomen dans la cholécystectomie laparoscopique

La cholécystectomie laparoscopique est l'une des opérations les plus fréquentes. La cholécystectomie laparoscopique est une technique moins invasive qui permet une mobilisation précoce et réduit le temps d'hospitalisation donc préférée à la laparotomie souvent. Il y a un minimum de 4 incisions de trocart sur le côté droit de l'abdomen au niveau des régions épigastrique, ombilicale, sous-costale médio-claviculaire et sous-costale axillaire antérieure dans la cholécystectomie laparoscopique. Certains patients ont un tube de drainage au milieu/en bas de l'abdomen droit. Ainsi, le côté droit de l'abdomen est le côté cible des blocs de la paroi abdominale.

La plupart des patients se plaignent de douleurs modérées après une intervention chirurgicale nécessitant des opioïdes, principalement dans le haut de l'abdomen, le bas de l'abdomen et l'épaule. La douleur a trois composantes; douleur somatique au niveau de la paroi abdominale antérieure, douleur viscérale causée par un pneumopéritoine et douleur référée à l'épaule. La prévention de la douleur postopératoire est importante pour réduire les complications respiratoires et le temps d'hospitalisation améliore également la satisfaction des patients. Les opioïdes sont moins préférés en raison de leurs effets secondaires comme les nausées-vomissements et la dépression respiratoire, bien qu'ils soient préférables pour les douleurs modérées et sévères. Le bloc du plan transverse de l'abdomen (TAP) est le bloc de paroi abdominale le plus préféré pour fournir un contrôle efficace de la douleur postopératoire afin de réduire les besoins analgésiques périopératoires comme les opioïdes.

Le bloc TAP a d'abord été décrit par Rafi par la technique des repères anatomiques puis par Hebbard sous guidage échographique. Le bloc TAP est une technique régionale et un bloc plan qui bloque les nerfs thoraco-lombaires qui innervent la paroi abdominale antérieure et latérale et passe entre les muscles oblique interne et transversus abdominis. Les muscles oblique externe, oblique interne et transverse de l'abdomen sont visualisés séquentiellement par échographie. Une séparation hypoéchogène en forme de fuseau du fascia par technique d'hydrodissection est réalisée par injection d'anesthésique local entre le muscle oblique interne (ou droit de l'abdomen) et le muscle transverse de l'abdomen. La propagation dermatomique est différenciée avec des approches sous-costales, sous-costales obliques et postérieures.

Dans le bloc TAP sous-costal oblique, la solution anesthésique se répand à travers l'emplacement des nerfs T6-L1, ce qui convient donc aux chirurgies à la fois supérieure et inférieure de l'ombilic. Certaines autres études montrent que le bloc TAP postérieur peut bloquer les nerfs thoraco-lombaires T5 à L1, se propageant ainsi dans l'espace paravertébral. L'extension paravertébrale du bloc TAP postérieur suggère que l'efficacité analgésique sera durable en bloquant la chaîne sympathique thoraco-lombaire et se propagera à une zone dermatomique plus large. Dans cette étude, les chercheurs visaient à comparer l'efficacité analgésique et les effets d'épargne des opioïdes des blocs TAP obliques sous-costaux, postérieurs et doubles chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique. Profitant de l'extension paravertébrale de l'approche postérieure et de la large diffusion de l'approche sous-costale oblique sur la paroi abdominale antérieure, il est supposé que le bloc TAP double entraînera des scores de douleur plus faibles.

Tous les patients auront une anesthésie générale. Pour la prémédication, le midazolam 0,03 mg/kg sera utilisé pour tous les patients. Lors de l'induction de l'anesthésie, les patients recevront du propofol 2 mg/kg, du fentanyl 2 μg/kg et du rocuronium 0,6 mg/kg IV. Après une relaxation musculaire suffisante, les patients seront intubés par voie orotrachéale. L'anesthésie générale sera maintenue avec du sévoflurane et un mélange air/O2. La pression partielle de dioxyde de carbone en fin d'expiration sera maintenue entre 32 et 36 mmHg en ajustant la ventilation mécanique à pression contrôlée. Tous les patients recevront du tramadol 1 mg/kg, du paracétamol 1 gr et de l'ondansétron 8 mg par voie intraveineuse avant la fermeture cutanée. Des blocs TAP sous-costaux et postérieurs obliques droits postopératoires guidés par échographie seront réalisés chez tous les patients. En postopératoire à partir de l'unité de soins postopératoires (0e heure) puis 2e, 4e, 6e, 8e, 12e et 24e heures intensité de la douleur par échelle d'évaluation numérique (ENR) au repos et au mouvement, atteinte dermatologique sensorielle par test de piqûre d'épingle, échelles de sédation de Ramsey , les scores de nausées et de vomissements et les besoins en médicaments analgésiques de secours seront enregistrés. Outre la fréquence cardiaque, la pression artérielle, la fréquence respiratoire, la saturation périphérique en oxygène, le temps de mobilisation, les effets secondaires s'il y en a seront enregistrés aux heures susmentionnées. Les patients avec NRS ≥ 4 recevront du dexkétoprofène 50 mg comme médicament analgésique de secours. Si NRS≥7 tramadol 100mg sera administré.

L'étude commencera après avoir obtenu le consentement éclairé écrit des patients qui sont informés de l'étude et des risques potentiels. L'étude est une étude prospective, clinique, randomisée, contrôlée, en quadruple aveugle et monocentrique. La participation des 60 patients subissant une cholécystectomie laparoscopique avait été prévue. Les patients seront randomisés en trois groupes de 20 patients chacun.