Porovnání šikmého subkostálního, zadního nebo dvojitého transversus abdominis rovinného bloku u laparoskopické cholecystektomie

Laparoskopická cholecystektomie je jednou z nejčastějších operací. Laparoskopická cholecystektomie je méně invazivní technika, která poskytuje časnou mobilizaci a zkracuje dobu hospitalizace, proto je často preferována před laparotomií. Při laparoskopické cholecystektomii existují minimálně 4 trocharové řezy na pravé straně břicha v epigastrické, umbilikální, midclavikulární subkostální a přední axilární subkostální oblasti. Někteří pacienti mají drenážní trubici ve střední/dolní pravé části břicha. Pravá strana břicha je tedy cílovou stranou pro bloky břišní stěny.

Většina pacientů si stěžuje na střední bolest po operaci, která vyžaduje opioidy, většinou v horní části břicha, podbřišku a rameni. Bolest má tři složky; somatická bolest na přední břišní stěně, viscerální bolest způsobená pneumoperitoneem a odkazovaná bolest ramene. Prevence pooperační bolesti je důležitá pro snížení respiračních komplikací a doba hospitalizace také zlepšuje spokojenost pacientů. Opioidy jsou preferovány méně kvůli jejich vedlejším účinkům, jako je nauzea-zvracení a respirační deprese, i když je to výhodnější pro středně silnou a silnou bolest. Blok transversus abdominis roviny (TAP) je nejpreferovanější blok břišní stěny, který poskytuje účinnou kontrolu pooperační bolesti pro snížení peroperačních požadavků na analgetika, jako jsou opioidy.

Blok TAP byl poprvé popsán Rafim pomocí anatomické orientační techniky a poté Hebbardem s ultrasonografickým vedením. Blok TAP je regionální technika a plošný blok, který blokuje torakolumbální nervy, které inervují přední a boční stěnu břišní a prochází mezi vnitřní šikmé svaly a transversus abdominis. Ultrasonograficky se postupně zobrazují vnější šikmé, vnitřní šikmé svaly a transversus abdominis svaly. Hypoechogenní, vřetenovitá separace fascie hydrodisekcí se provádí injekcí lokálního anestetika mezi vnitřní šikmý sval (nebo přímý břišní sval) a m. transversus abdominis. Dermatomální šíření se rozlišuje subkostálním, šikmým subkostálním a zadním přístupem.

Při šikmé subkostální TAP blokádě se anestetický roztok šíří přes lokalizaci nervů T6-L1, takže je vhodný pro operace v horní i dolní části pupku. Některé další studie ukazují, že zadní TAP blok může blokovat T5 až L1 torakolumbální nervy, čímž se šíří do paravertebrálního prostoru. Paravertebrální šíření zadního TAP bloku naznačuje, že analgetická účinnost bude dlouhodobá blokádou torakolumbálního sympatického řetězce a rozšíří se do širší dermatomální oblasti. V této studii se výzkumníci zaměřili na porovnání analgetické účinnosti a účinků šetřících opioidy u šikmých subkostálních, zadních a duálních blokád TAP u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii. S využitím výhody paravertebrální extenze zadního přístupu a širokého rozšíření šikmého subkostálního přístupu na přední břišní stěně se předpokládá, že duální TAP blok bude mít za následek nižší skóre bolesti.

Všichni pacienti budou mít celkovou anestezii. Pro premedikaci bude u všech pacientů použit midazolam 0,03 mg/kg. Při úvodu do anestezie dostanou pacienti propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg a rokuronium 0,6 mg/kg IV. Po dostatečné svalové relaxaci budou pacienti orotracheálně intubováni. Celková anestezie bude udržována sevofluranem a směsí vzduch/O2. Parciální tlak oxidu uhličitého na konci přílivu bude udržován mezi 32 a 36 mmHg úpravou tlakově řízené mechanické ventilace. Všichni pacienti budou dostávat tramadol 1 mg/kg, paracetamol 1 g a ondansetron 8 mg intravenózně před uzavřením kůže. U všech pacientů budou provedeny pooperačně ultrazvukem naváděné pravé šikmé subkostální a zadní blokády TAP. Pooperačně počínaje na jednotce pooperační péče (0. hodina), poté 2., 4., 6., 8., 12. a 24. hodina intenzita bolesti podle numerické hodnotící škály (NRS) v klidu a při pohybu, senzorické postižení dermatomů testem špendlíkem, Ramseyho sedativní škály budou zaznamenávány skóre nevolnosti a zvracení a požadavky na záchrannou analgetickou medikaci. Kromě srdeční frekvence, krevního tlaku, dechové frekvence, saturace periferního kyslíku, doby mobilizace, vedlejších účinků, pokud nějaké jsou, budou zaznamenávány ve výše uvedených hodinách. Pacienti s NRS≥4 dostanou dexketoprofen 50 mg jako záchrannou analgetickou medikaci. Pokud NRS≥7 bude podán tramadol 100 mg.

Studie bude zahájena po obdržení písemného informovaného souhlasu od pacientů, kteří jsou informováni o studii a potenciálních rizicích. Studie je prospektivní, klinická, randomizovaná, kontrolovaná, čtyřnásobně zaslepená a monocentrická. Byla plánována účast 60 pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii. Pacienti budou randomizováni do tří skupin po 20 pacientech.