Vinon subcostal, posterior tai kaksoistransversus vatsan tasolohkon vertailu laparoskooppisessa kolekystektomiassa

Laparoskooppinen kolekystektomia on yksi yleisimmistä leikkauksista. Laparoskooppinen kolekystektomia on vähemmän invasiivinen tekniikka, joka mahdollistaa varhaisen mobilisaation ja lyhentää sairaalahoitoaikaa, joten sitä suositaan usein laparotomiaan verrattuna. Laparoskooppisessa kolekystektomiassa vatsan oikealla puolella on vähintään 4 viiltoa vatsan oikealla puolella epigastrisessa, napa-, keskiklavikulaarisessa kylkiluualaisessa ja etummaisessa kainalossa. Joillakin potilailla on tyhjennysputki keskellä/oikeassa vatsassa. Siten vatsan oikea puoli on vatsan seinämälohkojen kohdepuoli.

Useimmat potilaat valittavat kohtalaista kipua opioideja vaativan leikkauksen jälkeen enimmäkseen ylävatsassa, alavatsassa ja hartioissa. Kivussa on kolme osaa; somaattinen kipu etuvatsan seinämässä, pneumoperitoneumin aiheuttama viskeraalinen kipu ja lähetetty olkapääkipu. Leikkauksen jälkeisen kivun ehkäisy on tärkeää hengityselinten komplikaatioiden vähentämiseksi ja sairaalahoitoaika parantaa myös potilastyytyväisyyttä. Opioideja suositaan vähemmän niiden sivuvaikutusten, kuten pahoinvoinnin-oksentelun ja hengityslaman, vuoksi, vaikka se on parempi keskivaikean ja vaikean kivun hoidossa. Transversus abdominis plane (TAP) -salpaus on edullisin vatsan seinämän salpaus, joka tarjoaa tehokkaan leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan perioperatiivisten analgeettisten tarpeiden, kuten opioidien, vähentämiseksi.

TAP-lohkon kuvasi ensin Rafi anatomisella maamerkkitekniikalla ja sitten Hebbard ultraääniohjauksella. TAP-salpaus on alueellinen tekniikka ja tasolohko, joka salpaa etu- ja lateraalista vatsan seinämää hermottavat thoracolumbar-hermot ja kulkee lihasten sisäisen vinon ja poikittaisen vatsan välistä. Ulkoiset vinot, sisäiset vinot ja poikittainen vatsalihakset näytetään peräkkäin ultraäänitutkimuksella. Faskian hypoechoic, karan muotoinen erotus hydrodissektiotekniikalla suoritetaan paikallispuudutuksen injektiolla sisäisen vinon lihaksen (tai rectus abdominis) ja poikkivatsalihaksen väliin. Dermatomaalinen leviäminen erotetaan subcostal-, vino-subcostal- ja posterior-lähestymistapoilla.

Viistot subcostal TAP-katkoksen yhteydessä anestesialiuos leviää T6-L1-hermojen sijaintiin, joten se sopii sekä napan ylä- että alaosan leikkauksiin. Jotkut muut tutkimukset osoittavat, että posterior TAP-salpaus voi tukkia T5-L1-rintakolumbaarihermot ja levitä siten paravertebraaliseen tilaan. Takaosan TAP-blokauksen paravertebraalinen leviäminen viittaa siihen, että analgeettinen teho on pitkäkestoinen estämällä thoracolumbar sympaattinen ketju ja leviää laajemmalle dermatomaaliselle alueelle. Tässä tutkimuksessa tutkijat pyrkivät vertaamaan vinojen subcostal-, posterior- ja kaksois-TAP-tukosten kipua lievittävää tehoa ja opioideja säästäviä vaikutuksia potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia. Hyödyntämällä posteriorisen lähestymistavan paravertebraalista laajenemista ja vinon subcostal-lähestymistavan laajaa leviämistä etuvatsan seinämään, sen oletetaan olevan kaksois-TAP-tukos, joka johtaa alhaisempiin kipupisteisiin.

Kaikille potilaille tehdään yleisanestesia. Esilääkitykseen midatsolaamia käytetään 0,03 mg/kg kaikille potilaille. Anestesian induktion yhteydessä potilaat saavat propofolia 2 mg/kg, fentanyyliä 2 µg/kg ja rokuroniumia 0,6 mg/kg IV. Riittävän lihasrelaksaation jälkeen potilaat intuboidaan orotrakeaalisesti. Yleisanestesiaa ylläpidetään sevofluraanilla ja ilma/O2-seoksella. Hiilidioksidin osapaine vuoroveden lopussa pidetään välillä 32-36 mmHg säätämällä paineohjattua mekaanista ilmanvaihtoa. Kaikki potilaat saavat tramadolia 1 mg/kg, parasetamolia 1 g ja ondansetronia 8 mg laskimoon ennen ihon sulkemista. Leikkauksen jälkeen kaikille potilaille tehdään ultraääniohjattu oikeanpuoleinen vino kylkiluonto ja posteriorinen TAP-salpaus. Leikkauksen jälkeen alkaen leikkauksen jälkeisestä hoitoyksiköstä (0. tunti) sitten 2., 4., 6., 8., 12. ja 24. tunti kivun voimakkuus numeerisen arviointiasteikon (NRS) mukaan levossa ja liikkeessä, aistinvarainen dermatomaalinen osallistuminen neulanpistotestillä, Ramsey-sedaatioasteikot , pahoinvointi- ja oksentelupisteet sekä pelastuskipulääkitystarpeet kirjataan. Sykeen, verenpaineen, hengitystiheyden, perifeerisen happisaturaation, mobilisaatioajan ja mahdollisten sivuvaikutusten lisäksi kirjataan edellä mainittuina tunteina. Potilaat, joilla on NRS≥4, saavat 50 mg deksketoprofeenia analgeettisena lääkkeenä. Jos NRS≥7 tramadolia annetaan 100 mg.

Tutkimus aloitetaan saatuaan kirjallisen suostumuksen potilailta, joille on tiedotettu tutkimuksesta ja mahdollisista riskeistä. Tutkimus on prospektiivinen, kliininen, satunnaistettu, kontrolloitu, nelisokkoutettu ja yksikeskustutkimus. Laparoskooppiselle kolekystektomialle suoritetun 60 potilaan osallistuminen oli suunniteltu. Potilaat satunnaistetaan kolmeen 20 potilaan ryhmään.