Porównanie skośnej blokady podżebrowej, tylnej lub podwójnej płaszczyzny poprzecznej brzucha w cholecystektomii laparoskopowej

Cholecystektomia laparoskopowa jest jedną z najczęstszych operacji. Cholecystektomia laparoskopowa jest techniką mniej inwazyjną, która zapewnia wczesną mobilizację i skraca czas hospitalizacji, dlatego często jest preferowana w stosunku do laparotomii. W cholecystektomii laparoskopowej należy wykonać co najmniej 4 nacięcia trocharowe po prawej stronie brzucha w okolicy podżebrowej nadbrzusza, pępka, podżebrza środkowoobojczykowego i pachowego przedniego. Niektórzy pacjenci mają drenaż w środkowej/dolnej prawej części brzucha. Zatem prawa strona brzucha jest stroną docelową dla blokad ściany brzucha.

Większość pacjentów skarży się na umiarkowany ból po zabiegu wymagającym podania opioidów, głównie w nadbrzuszu, podbrzuszu i barku. Ból składa się z trzech elementów; ból somatyczny przedniej ściany jamy brzusznej, ból trzewny spowodowany odmą otrzewnową oraz rzutowany ból barku. Zapobieganie bólowi pooperacyjnemu jest ważne dla zmniejszenia powikłań ze strony układu oddechowego, a czas hospitalizacji poprawia również zadowolenie pacjentów. Opioidy są preferowane w mniejszym stopniu ze względu na ich skutki uboczne, takie jak nudności, wymioty i depresja oddechowa, chociaż jest to korzystne w przypadku umiarkowanego i silnego bólu. Blokada w płaszczyźnie poprzecznej brzucha (TAP) jest najbardziej preferowaną blokadą ściany brzucha, zapewniającą skuteczną kontrolę bólu pooperacyjnego w celu zmniejszenia zapotrzebowania na okołooperacyjne środki przeciwbólowe, takie jak opioidy.

Blok TAP został po raz pierwszy opisany przez Rafiego za pomocą techniki anatomicznych punktów orientacyjnych, a następnie przez Hebbarda pod kontrolą ultrasonograficzną. Blokada TAP jest techniką regionalną i blokadą planu, która blokuje nerwy piersiowo-lędźwiowe unerwiające przednią i boczną ścianę brzucha i przechodzące między mięśniem skośnym wewnętrznym i mięśniem poprzecznym brzucha. Mięśnie skośne zewnętrzne, skośne wewnętrzne i mięśnie poprzeczne brzucha są wyświetlane sekwencyjnie za pomocą ultrasonografii. Hipoechogeniczne, wrzecionowate oddzielenie powięzi za pomocą techniki hydrodysekcji wykonuje się poprzez miejscowe wstrzyknięcie środka znieczulającego pomiędzy mięsień skośny wewnętrzny (lub prosty brzucha) a mięsień poprzeczny brzucha. Rozprzestrzenianie się skóry jest zróżnicowane z podejściem podżebrowym, ukośnym podżebrowym i tylnym.

W skośnym podżebrowym bloku TAP roztwór znieczulający rozprzestrzenia się w poprzek nerwów T6-L1, dzięki czemu nadaje się do operacji zarówno w górnej, jak i dolnej części pępka. Niektóre inne badania pokazują, że tylna blokada TAP może blokować nerwy piersiowo-lędźwiowe od T5 do L1, rozprzestrzeniając się w ten sposób do przestrzeni przykręgosłupowej. Przykręgosłupowe rozprzestrzenianie się tylnego bloku TAP sugeruje, że skuteczność przeciwbólowa będzie długotrwała poprzez blokowanie współczulnego łańcucha piersiowo-lędźwiowego i rozprzestrzeni się na szerszy obszar skóry właściwej. W tym badaniu badacze mieli na celu porównanie skuteczności przeciwbólowej i efektów oszczędzających opioidy skośnych blokad podżebrowych, tylnych i podwójnych TAP u pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej. Wykorzystując przykręgosłupowe przedłużenie dostępu tylnego i szerokie rozpiętość dostępu skośnego podżebrowego na przedniej ścianie jamy brzusznej, przypuszcza się, że podwójny blok TAP będzie skutkował niższymi punktami bólu.

Wszyscy pacjenci będą mieli znieczulenie ogólne. W ramach premedykacji u wszystkich pacjentów zostanie zastosowany midazolam w dawce 0,03 mg/kg. Podczas indukcji znieczulenia pacjenci otrzymają propofol 2 mg/kg, fentanyl 2 μg/kg i rokuronium 0,6 mg/kg iv. Po wystarczającym rozluźnieniu mięśni pacjenci zostaną zaintubowani ustno-tchawiczo. Znieczulenie ogólne będzie podtrzymywane za pomocą sewofluranu i mieszaniny powietrze/O2. Końcowo-wydechowe ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla będzie utrzymywane w zakresie od 32 do 36 mmHg poprzez dostosowanie wentylacji mechanicznej kontrolowanej ciśnieniem. Wszyscy pacjenci otrzymają tramadol 1 mg/kg, paracetamol 1 gr i ondansetron 8 mg dożylnie przed zamknięciem skóry. U wszystkich pacjentów zostaną wykonane pooperacyjne blokady prawego skośnego odcinka podżebrowego i tylnego TAP pod kontrolą USG. Po operacji, począwszy od oddziału opieki pooperacyjnej (godz. 0), a następnie w 2, 4, 6, 8, 12 i 24 godzinie nasilenie bólu według liczbowej skali oceny (NRS) w spoczynku i w ruchu, czuciowe zajęcie dermatomu na podstawie testu nakłucia, skale sedacji Ramseya , wyniki dotyczące nudności i wymiotów oraz zapotrzebowanie na doraźne leki przeciwbólowe zostaną zapisane. Poza częstością akcji serca, ciśnieniem krwi, częstością oddechów, obwodowym nasyceniem tlenem, czasem mobilizacji, działaniami niepożądanymi, jeśli występują, będą rejestrowane we wspomnianych godzinach. Pacjenci z NRS≥4 otrzymają deksketoprofen w dawce 50 mg jako doraźny lek przeciwbólowy. Jeśli NRS≥7 zostanie podany tramadol 100 mg.

Badanie rozpocznie się po uzyskaniu pisemnej świadomej zgody pacjentów, którzy zostali poinformowani o badaniu i potencjalnych zagrożeniach. Badanie jest prospektywnym, klinicznym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem z poczwórną ślepą próbą i jednoośrodkowym badaniem. Zaplanowano udział 60 pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej. Pacjenci zostaną losowo podzieleni na trzy grupy po 20 pacjentów w każdej.