Ferde szubkostális, hátsó vagy kettős transzversus hasi síkblokk összehasonlítása laparoszkópos cholecystectomiában

A laparoszkópos cholecystectomia az egyik leggyakoribb műtét. A laparoszkópos cholecystectomia egy kevésbé invazív technika, amely korai mobilizációt biztosít, és csökkenti a kórházi kezelési időt, ezért gyakran előnyben részesítik a laparotomiával szemben. Laparoszkópos cholecystectomia esetén a has jobb oldalán legalább 4 trochar metszés van az epigasztrikus, umbilicalis, midclavicularis subcostalis és anterior axilláris borda alatti régiókban. Egyes betegeknél egy vízelvezető cső van a jobb has közepén/alsó részén. Így a has jobb oldala a hasfalblokkok céloldala.

A legtöbb beteg mérsékelt fájdalomra panaszkodik a műtét után, amely opioidokat igényel, főleg a has felső részén, az alsó hasban és a vállban. A fájdalom három összetevőből áll; szomatikus fájdalom az elülső hasfalban, a pneumoperitoneum okozta zsigeri fájdalom és az utalt vállfájdalom. A posztoperatív fájdalom megelőzése fontos a légúti szövődmények csökkentése érdekében, és a kórházi kezelési idő is javítja a betegek elégedettségét. Az opioidokat kevésbé részesítik előnyben mellékhatásaik, például hányinger-hányás és légzésdepresszió miatt, bár ez előnyösebb közepes és erős fájdalom esetén. A transzversus abdominis sík (TAP) blokk a legelőnyösebb hasfali blokk, amely hatékony posztoperatív fájdalomcsillapítást biztosít a perioperatív fájdalomcsillapító szükségletek, például opioidok csökkentésére.

A TAP blokkot először Rafi írta le anatómiai mérföldkőnek számító technikával, majd Hebbard ultrahangos irányítással. A TAP blokk egy regionális technika és egy plan blokk, amely blokkolja a mellkasi idegeket, amelyek beidegzik az elülső és oldalsó hasfalat, és áthaladnak az izmok belső ferde és keresztirányú hasfala között. A külső ferde, a belső ferde és a keresztirányú hasizmokat egymás után ultrahangvizsgálattal jelenítjük meg. A fascia hipoechoikus, orsó alakú leválasztása hidrodisszekciós technikával helyi érzéstelenítő injekcióval történik a belső ferde izom (vagy rectus abdominis) és a keresztirányú hasizom közé. A dermatomális terjedést subcostalis, ferde subcostalis és posterior megközelítéssel különböztetjük meg.

Ferde subcostalis TAP blokkban az érzéstelenítő oldat a T6-L1 idegek helyén terjed, így alkalmas a köldök felső és alsó részének műtéteihez. Más tanulmányok azt mutatják, hogy a hátsó TAP blokk blokkolhatja a T5-L1 thoracolumbalis idegeket, ezáltal átterjed a paravertebralis térbe. A hátsó TAP blokk paravertebrális terjedése azt sugallja, hogy a fájdalomcsillapító hatás hosszan tartó lesz a thoracolumbalis szimpatikus lánc blokkolásával, és szélesebb dermatomális területre is átterjed. Ebben a vizsgálatban a kutatók a laparoszkópos kolecisztektómián átesett betegek ferde subcostalis, posterior és kettős TAP blokkjainak fájdalomcsillapító hatékonyságát és opioid-megtakarító hatását igyekeztek összehasonlítani. Kihasználva a hátsó megközelítés paravertebrális kiterjedését és a ferde subcostalis megközelítés széles körű elterjedését az elülső hasfalon, feltételezhető, hogy a kettős TAP blokk alacsonyabb fájdalompontszámot eredményez.

Minden beteg általános érzéstelenítésben részesül. Premedikációként 0,03 mg/kg midazolámot kell alkalmazni minden betegnél. Az érzéstelenítés beindításakor a betegek 2 mg/kg propofolt, 2 μg/kg fentanilt és 0,6 mg/kg rokuroniumot kapnak IV. Elegendő izomrelaxáció után a betegeket orotracheálisan intubálják. Az általános érzéstelenítést szevofluránnal és levegő/O2 keverékkel kell fenntartani. Az árapály végi szén-dioxid parciális nyomást 32 és 36 Hgmm között tartják a nyomásvezérelt mechanikus szellőztetés beállításával. Minden beteg 1 mg/ttkg tramadolt, 1 g paracetamolt és 8 mg ondansetront kap intravénásan a bőr lezárása előtt. Posztoperatív ultrahanggal vezérelt jobb oldali ferde subcostalis és posterior TAP blokkokat végeznek minden betegen. Posztoperatívan a posztoperatív osztályon kezdődően (0. óra), majd 2., 4., 6., 8., 12. és 24. órában fájdalom intenzitása numerikus értékelési skála (NRS) szerint nyugalomban és mozgás közben, szenzoros dermatomális érintettség tűszúrás teszttel, Ramsey szedációs skálák , hányinger és hányás pontszámait, valamint a mentő fájdalomcsillapító gyógyszerszükségletet rögzítik. A pulzusszámon kívül a vérnyomást, a légzésszámot, a perifériás oxigénszaturációt, a mobilizációs időt, a mellékhatásokat, ha vannak, a fenti órákban rögzítjük. Az NRS≥4-ben szenvedő betegek 50 mg dexketoprofént kapnak mentő fájdalomcsillapítóként. Ha NRS≥7 tramadol 100 mg kerül beadásra.

A vizsgálat a vizsgálattal és a lehetséges kockázatokkal kapcsolatos tájékoztatást kapó betegek írásos beleegyezését követően indul. A vizsgálat egy prospektív, klinikai, randomizált, kontrollált, négyszer-vak és monocentrikus vizsgálat. A laparoszkópos cholecystectomián átesett 60 beteg részvételét tervezték. A betegeket véletlenszerűen három, egyenként 20 betegből álló csoportba osztják.