Confronto del blocco del piano addominale obliquo sottocostale, posteriore o doppio trasverso nella colecistectomia laparoscopica

La colecistectomia laparoscopica è uno degli interventi più frequenti. La colecistectomia laparoscopica è una tecnica meno invasiva che fornisce una mobilizzazione precoce e riduce il tempo di ospedalizzazione, quindi preferita alla laparotomia spesso. C'è un minimo di 4 incisioni del trocar sul lato destro dell'addome nelle regioni epigastrica, ombelicale, sottocostale medioclavicolare e sottocostale ascellare anteriore nella colecistectomia laparoscopica. Alcuni pazienti hanno un tubo di drenaggio nell'addome medio/inferiore destro. Quindi il lato destro dell'addome è il lato bersaglio per i blocchi della parete addominale.

La maggior parte dei pazienti lamenta dolore moderato dopo l'intervento chirurgico che richiede oppioidi, principalmente nella parte superiore dell'addome, nella parte inferiore dell'addome e nella spalla. Il dolore ha tre componenti; dolore somatico alla parete addominale anteriore, dolore viscerale causato da pneumoperitoneo e dolore riferito alla spalla. Prevenire il dolore postoperatorio è importante per ridurre le complicanze respiratorie e il tempo di ospedalizzazione migliora anche la soddisfazione del paziente. Gli oppioidi sono meno preferiti a causa dei loro effetti collaterali come nausea-vomito e depressione respiratoria, sebbene siano preferibili per il dolore moderato e grave. Il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) è il blocco della parete addominale più preferito per fornire un efficace controllo del dolore postoperatorio per ridurre i requisiti analgesici perioperatori come gli oppioidi.

Il blocco TAP è stato descritto per la prima volta da Rafi mediante tecniche di riferimento anatomico, quindi da Hebbard con guida ecografica. Il blocco TAP è una tecnica regionale e un blocco piano che blocca i nervi toracolombari che innervano la parete addominale anteriore e laterale e passa tra i muscoli obliqui interni e il trasverso dell'addome. I muscoli obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome vengono visualizzati in sequenza mediante ecografia. Una separazione ipoecogena a forma di fuso della fascia mediante tecnica di idrodissezione viene eseguita mediante iniezione di anestetico locale tra il muscolo obliquo interno (o retto dell'addome) e il muscolo trasverso dell'addome. La diffusione dermatomerica è differenziata con approcci subcostali, subcostali obliqui e posteriori.

Nel blocco TAP subcostale obliquo, la soluzione anestetica si diffonde attraverso la posizione dei nervi T6-L1, quindi adatta per interventi chirurgici sia a livello superiore che inferiore dell'ombelico. Alcuni altri studi mostrano che il blocco TAP posteriore può bloccare i nervi toracolombari da T5 a L1 diffondendosi così nello spazio paravertebrale. La diffusione paravertebrale del blocco TAP posteriore suggerisce che l'efficacia analgesica sarà di lunga durata bloccando la catena simpatica toracolombare e si diffonderà a un'area dermatomerica più ampia. In questo studio, i ricercatori miravano a confrontare l'efficacia analgesica e gli effetti di risparmio di oppioidi dei blocchi TAP subcostali obliqui, posteriori e doppi in pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. Sfruttando l'estensione paravertebrale dell'approccio posteriore e l'ampia diffusione dell'approccio subcostale obliquo sulla parete addominale anteriore, si suppone che il doppio blocco TAP risulterà in punteggi di dolore inferiori.

Tutti i pazienti saranno sottoposti ad anestesia generale. Per la premedicazione verrà utilizzato midazolam 0,03 mg/kg per tutti i pazienti. All'induzione dell'anestesia, i pazienti riceveranno propofol 2 mg/kg, fentanil 2 μg/kg e rocuronio 0,6 mg/kg EV. Dopo un sufficiente rilassamento muscolare i pazienti saranno intubati per via orotracheale. L'anestesia generale sarà mantenuta con sevoflurano e miscela aria/O2. La pressione parziale di anidride carbonica di fine espirazione sarà mantenuta tra 32 e 36 mmHg regolando la ventilazione meccanica a pressione controllata. Tutti i pazienti riceveranno tramadolo 1 mg/kg, paracetamolo 1 gr e ondansetron 8 mg per via endovenosa prima della chiusura della pelle. Su tutti i pazienti verranno eseguiti blocchi di TAP sottocostale obliquo destro postoperatorio ecoguidato e posteriore. Postoperatorio a partire dall'unità di cura postoperatoria (0a ora) quindi 2a, 4a, 6a, 8a, 12a e 24a ora intensità del dolore secondo la scala di valutazione numerica (NRS) a riposo e con movimento, coinvolgimento dermatomerico sensoriale mediante test di spillo, scale di sedazione Ramsey Verranno registrati i punteggi di nausea e vomito e i requisiti di farmaci analgesici di soccorso. Oltre alla frequenza cardiaca, la pressione arteriosa, la frequenza respiratoria, la saturazione periferica di ossigeno, il tempo di mobilizzazione, eventuali effetti collaterali verranno registrati nelle suddette ore. I pazienti con NRS≥4 riceveranno dexketoprofene 50 mg come farmaco analgesico di salvataggio. Se NRS≥7 verrà somministrato tramadolo 100 mg.

Lo studio inizierà dopo aver ottenuto il consenso informato scritto dai pazienti che sono informati sullo studio e sui potenziali rischi. Lo studio è uno studio prospettico, clinico, controllato randomizzato, in quadruplo cieco e monocentrico. Era stata pianificata la partecipazione dei 60 pazienti sottoposti a colecistectomia laparoscopica. I pazienti saranno randomizzati in tre gruppi di 20 pazienti ciascuno.